• 19 września, 2020

Podwójna terapia przeciwpłytkowa pozostaje liderem farmakoterapii po zabiegach przezskórnej angioplastyki wieńcowej – wyniki badania Global Leaders

12 września, 2018

Jedno z największych dotychczasowych badań w kardiologii interwencyjnej (16 000 chorych) wskazuje na brak przewagi monoterapii tikagrelorem nad podwójną terapią przeciwpłytkową u chorych po zabiegach PCI. 

Po obiecujących wynikach badania PLATO wysunięto hipotezę, że silnie działający i bezpieczny lek jakim jest tikagrelor może być następcą aspiryny w długotrwałej monoterapii u pacjentów po zabiegach PCI. Warto zwrócić uwagę, że w duecie podwójnej terapii przeciwpłytkowej aspiryna jest lekiem o znacznie słabszym działaniu niż tikagrelor, niesie natomiast za sobą istotne ryzyko powikłań krwotocznych. Analizy agencji FDA po badaniu PLATO wykazały, że zwiększanie dawki aspiryny w połączeniu z tikagrelorem częściowo znosiło jego pozytywny efekt na punkt końcowy.

Badaniem mającym na celu porównać skuteczność i bezpieczeństwo leczenia tikagreloru w monoterapii, w prównaniu do podwójnej terapii przeciwpłytkowej z zastosowaniem aspiryny było badanie Global Leaders, którego wyniki przedstawił w trakcie ostatniego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Monachium Patrick Serruys (Thoraxcenter, Rotterdam, Holandia). Wyniki zostały jednocześnie opublikowane na łamach czasopisma Lancet.

Do badania włączono blisko 16 000 chorych, co czyni je jednym z największych w kardiologii interwencyjnej. Pacjenci po zabiegu PCI byli randomizowani 1:1 do dwóch grup: „eksperymentalnej”, w której pacjenci zarówno ze stabilną chorobą wieńcową jak i ostrym zespołem wieńcowym otrzymywali przez miesiąc kwas acetylosalicylowy (ASA) 75 mg dziennie oraz tikagrelor 90 mg bid, następnie kontynuowano terapię wyłącznie tikagrelorem (90 mg bid) do 2 lat po zabiegu. W grupie „standardowej” terapii chorzy z ostrym zespołem wieńcowym otrzymywali ASA 75 mg oraz tikagrelor 90 mg bid przez 12 miesięcy, następnie w terapii utrzymywano ASA 75 mg. Pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową w grupie standardowej terapii przez pierwszy rok przyjmowali ASA 75mg oraz klopidogrel 75 mg, a następnie ASA 75 mg w monoterapii. 

W trakcie zabiegu PCI u wszystkich chorych zastosowano stent DES BioMatrix, a w leczeniu przeciwkrzepliwym stosowano biwalirudynę. Nie było żadnych ograniczeń co do typu zmiany (LM, CTO, SVG, restenoza itp.), jak również ilości wykorzystanych stentów.

Złożonym pierwszorzędowym punktem końcowym była śmiertelność całkowita oraz nowy zawał mięśnia sercowego z zał. Q w trakcie dwuletniej obserwacji. Drugorzędowym punktem końcowym była ocena bezpieczeństwa terapii i występowania krwawień w klasie 3 i 5 klasyfikacji BARC.

Badane grupy nie różniły się pod kątem charakterystyki klinicznej. Około 53% wszystkich chorych stanowili pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową, nieco ponad 13% chorych zostało włączonych do badania w przebiegu STEMI.U zdecydowanej większości (75%) pacjentów rozpoznano jednonaczyniową chorobę wieńcową. 

Po 24 miesiącach nie obserwowano różnic w częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego, który odnotowano u 3,81% chorych w grupie eksperymentalnej i 4,37% w grupie kontrolnej (p=0,073, risk ratio 0,87). Częstość krwawień BARC 3 i 5 była niska i porównywalna w obu grupach (2,04% vs. 2,12%, p=0,77).

Autorzy zwracali uwagę na częstsze samodzielne zaprzestanie farmakoterapii przez chorych w grupie stosującej ticagrelor, szczególnie w drugim roku badania.

W związku z powyższym, mimo że pierwszorzędowy punkt końcowy oceniany był po 2 latach, autorzy przedstawili również wyniki po 12 miesiącach, kiedy odsetek chorych stosujących zalecane leczenie był podobny w obu grupach. W tym okresie punkt końcowy w grupie eksperymentalnej osiągnęło istotnie mniej pacjentów: 1,95% vs. 2,47%, p=0,028, risk ratio 0,79.

W podsumowaniu autorzy przyznają jednak, że badanie nie wykazało wyższości monoterapii tikagrelorem w porównaniu ze standardową obecnie podwójną terapią z zastosowaniem ASA i inhibitora P2Y12.

Komentujący wyniki Adnan Kastrati (Monachium, Niemcy) ponownie wskazywał na problem zaprzestania terapii tikagrelorem w grupie eksperymentalnej (sięgający ponad 20% pacjentów!). Podobne problemy obserwowano również w trakcie badania PEGASUS, co więcej, odsetek chorych zaprzestających leczenia był tym większy, im wyższą dawkę tikagreloru stosowali i najczęściej spowodowany działaniami niepożądanymi leku (np. drobnymi krwawieniami). Co podkreślali komentatorzy w badaniu Global Leaders obserwowano jedynie niewielki wzrost odstąpienia od przyjmowania leku po pierwszym roku, w związku z czym nie miało to wpływu na negatywny wynik badania. Pozostają jednak pytania czy podczas terapii tikagrelorem konieczny jest nawet miesiąc leczenia ASA, czy wszyscy chorzy powinni otrzymywać taką samą dawkę tikagreloru, oraz czy terapia tym lekiem powinna być kontynuowana powyżej roku od PCI?

Podsumowując wyniki badania Global Leaders są negatywne, mogą mieć jednak pozytywny wpływ na częstość zastosowania tikagreloru u chorych po zabiegach angioplatyki wieńcowej.

SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ I ROZWIĄŻ QUIZ

Powiązane artykuły