• 25 września, 2020
Wpływ angioplastyki wieńcowej kierowanej oceną fizjologiczną na rokowanie pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca – wyniki metaanalizy badań FAME 2, DANAMI 3-PRIMULTI oraz COMPARE-ACUTE

Wpływ angioplastyki wieńcowej kierowanej oceną fizjologiczną na rokowanie pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca – wyniki metaanalizy badań FAME 2, DANAMI 3-PRIMULTI oraz COMPARE-ACUTE

12 września, 2018

PCI poprzedzone oceną FFR powoduje istotne zmniejszenie częstości występowania zawału mięśnia sercowego oraz zgonu z przyczyn kardiologicznych.

Pomimo bardzo szerokiego zastosowania przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) u pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca kontrowersją pozostaje fakt czy zabiegi te mają przewagę nad optymalną terapią farmakologiczną (OMT) w kontekście poprawy rokowania. Dotychczasowe badania porównujące PCI z OMT wykazywały przewagę PCI w przypadku złożonego punktu końcowego uwzgledniającego również kolejne rewaskularyzacje, nie miały jednak odpowiedniej mocy statystycznej by wykazać istotne różnice w przypadku występowania „twardych” punktów końcowych: zawału mięśnia sercowego (MI) i zgonu z przyczyn kardiologicznych.

Podczas kongresu Euro PCR w Paryżu Frederik M. Zimmermann (Catharina Hospital, Eindhoven, Holandia) zaprezentował wyniki metaanalizy (przeprowadzonej na poziomie danych pojedynczego pacjenta) badań FAME 2, DANAMI 3-PRIMULTI oraz COMPARE-ACUTE. W badaniu tym porównano wpływ PCI poprzedzonej oceną fizjologiczną zmian (za pomocą FFR) oraz OMT na wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowych u chorych leczonych z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca. Warto podkreślić, że do badania FAME 2 włączeni byli jedynie pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową, natomiast w pozostałych 2 badaniach ocenie poddawano chorych po skutecznej rewaskularyzacji w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST oraz stabilnymi zmianami w pozostałych naczyniach.

W metaanalizie uwzględniono 2400 pacjentów, którzy w momencie randomizacji prezentowali zarówno kliniczny jak i angiograficzny obraz stabilnej choroby niedokrwiennej serca. 1056 chorych poddanych zostało PCI po potwierdzeniu w FFR istotności zwężenia, a 1344 chorych leczono jedynie farmakologicznie. 

Pierwszorzędowym złożonym punktem końcowym było wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn kardiologicznych. Za drugorzędowe punkty końcowe uznano sumę śmiertelności całkowitej i zawału mięśnia sercowego oraz indywidualne komponenty wcześniejszych złożonych analiz czyli śmiertelność całkowitą, zgon z przyczyn kardiologicznych oraz zawał mięśnia sercowego. Mediana czasu obserwacji wynosiła 35 miesięcy.

W badaniu wykazano, że częstość występowania złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego (MI, śmiertelność sercowa) była istotnie niższa w grupie PCI: HR 0,72; p=0,025. Obserwowano również redukcję częstości występowania drugorzędowego punktu końcowego (MI, śmiertelność całkowita): HR 0,77; p=0,041 oraz częstości występowania zawału mięśnia sercowego: HR 0,71; p=0,03. Nie wykazano różnic w śmiertelności, zarówno całkowitej (HR 1,03; p=0,09) jak i z przyczyn kardiologicznych (HR 0,99; p=0,99).

Podsumowując, u chorych ze stabilną chorobą niedokrwienną serca PCI poprzedzone oceną FFR powoduje istotne (28%) zmniejszenie częstości występowania zawału mięśnia sercowego oraz zgonu z przyczyn kardiologicznych w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. Jest to spowodowane zmniejszeniem częstości występowania zawału mięśnia sercowego. Nie wykazano wpływu PCI na śmiertelność w tej grupie chorych.

Na podstawie powyższych wyników autorzy wysunęli wniosek, że PCI u chorych ze stabilną chorobą niedokrwienną serca ma pozytywną wartość prognostyczną. W trakcie dyskusji komentatorzy kwestionowali tak daleko idące wnioski badaczy, przede wszystkim z powodu zastosowania po raz kolejny złożonego punktu końcowego, w którym jedyną różnicę tworzyła mniejsza częstość występowania MI a nie śmiertelność. Autorzy podkreślali, że aby wykazać różnicę w śmiertelności potrzebne są jeszcze większe grupy pacjentów lub uwzględnienie w badaniu jedynie chorych z zagrożonym dużym obszarem miokardium.

Pomimo to wyniki badania wnoszą cenne informacje do dyskusji o wpływie PCI na „twarde” punkty końcowe u chorych ze stabilną chorobą niedokrwienną serca i powinny zostać uwzględnione w kolejnych wytycznych dotyczących rewaskularyzacji w tej grupie chorych.

SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ I ROZWIĄŻ QUIZ

Powiązane artykuły