• 29 września, 2020
Mniej znaczy więcej – roczne wyniki badania Culprit Shock

Mniej znaczy więcej – roczne wyniki badania Culprit Shock

1 października, 2018

Badanie, które zmieniło wytyczne ESC. Przewaga angioplastyki jedynie zmiany odpowiedzialnej za niedokrwienie nad wielonaczyniową PCI w trakcie pierwotnej angioplastyki wieńcowej u chorych z zawałem mięśnia sercowego i wstrząsem kardiogennym.

Z wcześniejszych badań (np. SHOCK, SMASH) wiadomo, że pacjenci z zawałem mięśnia sercowego wikłanym wstrząsem kardiogennym odnoszą korzyść z wczesnej rewaskularyzacji. U ponad 80% z tych chorych w trakcie koronarografii stwierdza się wielonaczyniową chorobę wieńcową co wiąże się ze znacznie zwiększoną śmiertelnością. Poprzednie wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w klasie IIa C, zalecały pełną wielonaczyniową rewaskularyzację podczas pierwotnej procedury w tej populacji chorych (w wytycznych amerykańskich temat ten nie został poruszony). Zwraca zatem uwagę fakt, że zalecenia te nie są poparte randomizowanymi badaniami klinicznymi (klasa zaleceń C). 

Aby wypełnić tę lukę zaprojektowano badanie CULPRIT SHOCK, którego wyniki obserwacji 30 dniowej zaprezentowano już w zeszłym roku. 

Do badania włączono 706 chorych, których w trakcie zabiegu randomizowano 1:1 do grupy wielonaczyniowej angioplastyki (w której w czasie pierwotnej procedury zaopatrywano wszystkie istotnie zwężone naczynia) lub grupy angioplastyki jednego naczynia (odpowiedzialnego wg. operatora za niedokrwienie).

Jako pierwotny punkt końcowy badania kreślono śmiertelność całkowitą lub konieczność terapii nerkozastępczej w 30 dni po zabiegu. Wyniki dotyczące pierwszorzędowego punktu końcowego ogłoszono w zeszłym roku. Wykazano wówczas istotnie mniejszą częstość występowania punktu końcowego w grupie chorych u których angioplastyce poddano jedynie zmianę odpowiedzialną za niedokrwienie (45,9% vs. 55,4%, p=0,01), co było spowodowane przede wszystkim zmniejszeniem śmiertelności całkowitej o 8%, (43,3% vs. 51,5%, p=0,03) w tej grupie. 

Na podstawie powyższych wyników w przedstawionych wcześniej tego samego dnia wytycznych ESC dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego nie zaleca się rutynowo pełnej wielonaczyniowej rewaskularyzacji w czasie pierwotnej angioplastyki wieńcowej w tej populacji (III B). 

W trakcie ostatniego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Monachium Holger Thiele (Lipsk, Niemcy) zaprezentował wyniki obserwacji rocznej ww. populacji.

Po roku utrzymała się przewaga strategii stentowania jedynie zmiany odpowiedzialnej za niedokwienie. Punkt końcowy w tej grupie stwierdzono u 52,0% chorych i u 59,5% chorych w grupie angioplastyki wielonaczyniowej (p=0,048). Utrzymał się również trend niższej śmiertelności w tej populacji (50,0% vs. 56,9%), choć już bez istotności statystycznej (p=0,07). Zwraca uwagę, że różnica w śmiertelności została osiągnięta przede wszystkim w okresie 30 dni od zabiegu, po tym czasie śmiertelność pomiędzy grupami nie różniła się. 

Obserwowano również istotne różnice w 2 rzędowych punktach końcowych. W grupie angioplastyki jednego naczynia zgon lub kolejny zawał mięśnia sercowego występował rzadziej (50,9% vs. 58,4%, p=0,048). Zgodnie z oczekiwaniami chorzy ci również częściej byli poddawaniu ponownej rewaskularyzacji (32,3% vs. 9,4%, p<0,001). Jak przyznają zaskakująca dla samych autorów była jednak większa częstość rehospitalizacji z powodu dekompensacji układu krążenia w tej grupie (5,2% vs. 1,2%, p=0,003). Co ważne nie odnotowano istotnych różnic w punktach dotyczących bezpieczeństwa terapii: udar (4,4% vs. 4,1%, p=0,87), krwawienie BARC 2,3,5 (18,9% vs. 23,2%, p=0,82), jakiekolwiek krwawienie (21,8% vs. 25,2%, p=0,86).

Podsumowując, zaprezentowane wyniki wskazują na przewagę strategii angioplastyki jedynie zmiany odpowiedzialnej za niedokrwienie (z możliwością etapowej angioplastyki w późniejszym terminie) w trakcie pierwotnej angioplastyki wieńcowej u chorych z zawałem mięśnia sercowego i wstrząsem kardiogennym. Pozytywny efekt tej formy terapii utrzymuje się do 12 miesięcy od czasu zabiegu, mimo iż wraz z czasem zmniejsza się redukcja śmiertelności. Roczne wyniki Badania Culprit Shock (opublikowane jednoczasowo w NEJM) w pełni współgrają z aktualną zmianą wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ I ROZWIĄŻ QUIZ

Powiązane artykuły