• 26 września, 2020
Skracanie czasu przyjmowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym – wyniki badania SMART-DATE

Skracanie czasu przyjmowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym – wyniki badania SMART-DATE

4 października, 2018

Każdego roku, w samej Europie, blisko 2 miliony pacjentów stosuje podwójną terapię przeciwpłytkową (z ang. Dual Antiplatelet Therapy – DAPT) z powodu przebytego zawału serca. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (z ang. European Society of Cardiology – ESC), jak i jego amerykańskiego odpowiednika (z ang. American College of Cardiology/American Heart Association – ACC/AHA) pacjenci po ostrym zespole wieńcowym (z ang. Acute Coronary Syndrome – ACS), w przypadku braku przeciwwskazań do wdrożenia DAPT (takich jak m.in. podwyższone ryzyko krwawienia), powinni otrzymywać przez minimum 12 miesięcy kwas acetylosalicylowy i inhibitor P2Y12. Wraz z rozwojem technologii i pojawianiem się kolejnych generacji stentów, coraz bardziej aktualne staje się pytanie, czy rzeczywiście nie należy rozważyć skrócenia czasu trwania DAPT u pacjentów po ACS, co wiązałoby się m.in. ze zmniejszeniem ryzyka krwawienia w tej grupie chorych. 

Palmerini i współpracownicy w 2017 roku opublikowali metaanalizę 6-ciu randomizowanych badań klinicznych, agregującą dane dotyczące niemal 11,5 tysiąca pacjentów, z czego 58,5% stanowili pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową, a pozostałe 41,5% – osoby z ACS. Autorzy tej publikacji donoszą, że nie wykazano istotnej statystycznie różnicy co do częstości występowania zawałów serca lub zakrzepicy w stencie w trakcie rocznej obserwacji w grupie pacjentów otrzymujących DAPT przez 6 miesięcy w porównaniu do chorych otrzymujących ją przez 12 miesięcy. 

W marcu bieżącego roku opublikowano wyniki badania pod akronimem SMART-DATE. Hahn i współpracownicy przeprowadzili badanie mające na celu sprawdzenie, czy 6-cio miesięczne leczenie DAPT będzie „nie gorsze” (badanie typu „noninferiority”) od minimum 12-miesięcznej terapii z wykorzystaniem 2 leków przeciwpłytkowych w grupie pacjentów po ACS. Do badania włączono ponad 2700 pacjentów z ACS (niestabilną dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego zarówno z, jak i bez uniesienia odcinka ST). Dodatkowym kryterium włączenia była obecność przynajmniej jednej zmiany w natywnej tętnicy wieńcowej zawężającej światło naczynia o więcej niż 50%. Z badania wykluczono pacjentów z nadwrażliwością lub przeciwwskazaniami do kwasu acetylosalicylowego, klopidogrelu, heparyny, biolimusu, ewerolimusu, zotarolimusu lub środków kontrastowych. Ponadto kryteria wykluczenia stanowiły znana koagulopatia lub skaza krwotoczna, aktywne krwawienie, wywiad istotnego krwawienia w ciągu ostatnich 3 miesięcy lub duża operacja w przeciągu 2 miesięcy poprzedzających ACS. Chorzy zostali poddani losowemu przyporządkowaniu do 2 grup: grupy otrzymującej DAPT przez 6 miesięcy, a następnie kwas acetylosalicylowy oraz grupy otrzymującej DAPT przez minimum 12 miesięcy. Wszyscy pacjenci włączeni do analizy otrzymali stenty uwalniające zotarolimus, ewerolimus lub biolimus. Chorzy otrzymywali dawki nasycające kwasu acetylosalicylowego (300 mg) i klopidogrelu (300 lub 600 mg) na 12 godzin przed przezskórną interwencją wieńcową, jeśli wcześniej nie przyjmowali tych leków. Jeżeli niemożliwe było podanie leków przeciwpłytkowych w ustalonych ramach czasowych pacjenci otrzymywali 600 mg klopidogrelu jak najwcześniej przed zabiegiem. Rekrutacja uczestników do badania trwała od września 2012 do grudnia 2015. Autorzy podkreślają, że w trakcie włączania chorych do badania w Korei Południowej dostępne stały się prasugrel i tikagrelor, a pacjenci je otrzymujący od grudnia 2014 roku również rekrutowani byli do analizy. Jednakże, 79,7% pacjentów leczonych w schemacie sześciomiesięcznym i 81,8% w schemacie dwunastomiesięcznym otrzymywało klopidogrel. Okres obserwacji wynosił 18 miesięcy, a w jego trakcie 4-ro krotnie oceniano stan kliniczny pacjentów (po miesiącu, po pół roku, po roku i po półtorej roku od wyjściowego zabiegu). Złożony pierwszorzędowy punkt końcowy został zdefiniowany jako zgon ze wszystkich przyczyn, zawał serca, udar mózgu w czasie 18 miesięcy od wyjściowej procedury. 

W badaniu SMART-DATE nie zaobserwowano istotnej statystycznie różnicy co do częstości występowania złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego pomiędzy badanymi grupami (4,7% vs. 4,2%; p=0,51; odpowiednio grupa otrzymująca DAPT przez 6 i przez minimum 12 miesięcy). Wykazano również, że strategia terapeutyczna ograniczona do sześciu miesięcy jest „nie gorsza” od tej zalecanej przez wytyczne (całkowita różnica ryzyka 0,5%; górna granica jednostronnego 95% przedziału ufności 1,8%; p=0,03). Pomimo, iż nie zaobserwowano istotnych różnic pomiędzy ilością zgonów ze wszystkich przyczyn pomiędzy grupami, to jednak zawał mięśnia sercowego występował istotnie statystycznie częściej w grupie osób otrzymującej DAPT przez krótszy okres czasu (1,8% vs. 0,8%; p=0,02). Zależność ta dotyczyła zarówno zawałów z obszaru unaczynienia przez tętnicę poddaną interwencji przezskórnej w trakcie poprzedniego ACS (1,1% vs. 0,5%; p=0,13) oraz z zakresu unaczynienia pozostałych tętnic wieńcowych (0,8% vs. 0,2%; p=0,07). Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic co do częstości występowania zakrzepicy w stencie pomiędzy grupami.

Badacze podkreślają, że nie odnotowali również istotnych statystycznie różnic co do ilości krwawień o stopniu 2 do 5 w skali BARC (z ang. Bleeding Academic Research Consortium), czyli o nasileniu opisywanym jako co najmniej jawne oznaki czynnego krwawienia, potwierdzonego metodami diagnostyki obrazowej, które wymagają interwencji medycznej lub wzmożonej opieki nad pacjentem. Co więcej, nie znaleziono istotnego wpływu czasu trwania DAPT oraz siły działania inhibitorów P2Y12 na ryzyko wystąpienia krwawień.

Zarówno w publikacji, jak i podczas prezentowania wyników badania w sesji Late Breaking Clinical Trial, czyli prezentacji rezultatów najnowszych i najważniejszych badań klinicznych, w trakcie tegorocznego kongresu ACC podkreślano, że badanie SMART-DATE ma szereg ograniczeń, istotnie wpływających na interpretację wyników. Jako jedno z najważniejszych wymieniano poddawanie pacjentów losowemu przyporządkowaniu do grup w trakcie włączenia do badania, a nie w momencie wprowadzania różnic w leczeniu pomiędzy grupami, czyli po 6-ciu miesiącach. Ponadto, w badaniu nie wykorzystywano placebo. Należy również podkreślić, że wyniki tej pracy można odnosić tylko do pacjentów z ACS leczonych przy pomocy angioplastyki wieńcowej z wykorzystaniem stentów uwalniających substancję antyproliferacyjną nowej generacji. 

Podsumowując należy zauważyć, że pomimo iż w badaniu SMART-DATE wykazano, że 6-cio miesięczny schemat DAPT jest nie gorszy od standardowej terapii trwającej minimum 12 miesięcy, to jednak jego autorzy sugerują, że należy nadal postępować zgodnie z aktualnymi wytycznymi publikowanymi przez towarzystwa naukowe. W dyskusji badacze podkreślają, że zakładany margines pozwalający na potwierdzenie równoważności schematów leczenia był szeroki. Ponadto zaobserwowano, że zawały mięśnia sercowego występują istotnie częściej wśród pacjentów, którzy zaprzestali DAPT po 6-ciu miesiącach, a zależność ta była szczególnie widoczna w okresie obserwacji pomiędzy 6, a 18-stym miesiącem. 

Piśmiennictwo:

  • Ibanez, B., et al., 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2018. 39(2): 119-177.
  • Palmerini T, Della Riva D, Benedetto U, et al. Three, six, or twelve months of dual antiplatelet therapy after DES implantation in patients with or without acute coronary syndromes: an individual patient data pairwise and network meta-analysis of six randomized trials and 11 473 patients. Eur Heart J, 2017; 38: 1034–43. 
  • Hahn J-Y, Song YB, Oh J-H, et al. 6-month versus 12-month or longer dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (SMART-DATE): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2018; Epub ahead of print.
  • Maxwell Y, Too Soon for 6-Month DAPT, Say SMART-DATE Investigators, Despite Positive Trial. March 2018. Source: tctmd.com
SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ I ROZWIĄŻ QUIZ

Powiązane artykuły