• 27 listopada, 2020

Sala hybrydowa – konieczność czy kosztowna ekstrawagancja?

20 marca, 2019

Wyniki analizy rejestru FRANCE TAVI wskazują na brak wpływu miejsca wykonania zabiegu TAVI (sala hybrydowa vs. tradycyjna pracownia hemodynamiki) na śmiertelność całkowitą w trakcie trzyletniej obserwacji obserwacji.

Zabiegi przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (ang. Transcatheter Aortic Valve Implantation – TAVI) na stałe wpisały się w schemat leczenia chorych z ciasną stenozą zastawki aortalnej. Coraz większe zapotrzebowanie na tego typu zabiegi powoduje, że wciąż poszukiwane są nowe metody na usprawnienie i uproszczenie procedury. 

Do tej pory jedynie niewielkie opracowania porównywały wyniki leczenia ww. metodą w zależności od miejsca wykonania zabiegu. Zarówno europejskie jak i amerykańskie wytyczne postępowania nie wskazują jednoznacznie, czy zabiegi TAVI powinny być wykonywane w standardowych warunkach pracowni hemodynamiki, czy w ramach nowoczesnych (i bardzo drogich) hybrydowych sal operacyjnych. 

Odpowiedź na to pytanie miała zaprezentować analiza rejestru FRANCE TAVI przeprowadzona przez grupę pod przewodnictwem M. Spaziano. Wyniki opublikowano w JACC: Cardiovascular Interventions (http://interventions.onlinejacc.org/content/11/21/2195/F1). 

W rejestrze FRANCE TAVI udział bierze 48 z 50 ośrodków wykonujących zabiegi TAVI we Francji. Do opisywanej analizy włączono 12 121 chorych, których poddano zabiegowi w latach 2013-2015. Pierwszorzędowym punktem końcowym była ocena rocznej śmiertelności całkowitej. Ocenie poddano również śmiertelność po trzech latach od zabiegu. Drugorzędowym punktem końcowym była ocena częstości wystąpienia powikłań w obserwacji 30-dniowej. 

W badanej populacji 62% zabiegów wykonanych zostało w pracowni hemodynamiki, pozostałe 38% w ramach sali hybrydowej. 27% ośrodków wykonywało zabiegi w obu lokalizacjach. Również w tych ośrodkach większość zabiegów (63%) zostało wykonanych w pracowni hemodynamiki.

Pacjenci poddawani TAVI w pracowni hemodynamiki byli starsi, mieli gorszą funkcję nerek oraz częściej rozpoznawaną chorobę niedokrwienną serca. U chorych tych oszacowano również wyższe ryzyko okołozabiegowe wg skali Euroscore. Rzadziej natomiast stwierdzano u nich chorobę naczyń obwodowych i rzadziej byli oni poddani zabiegom kardiochirurgicznym w przeszłości.

W pracowni hemodynamiki częściej wykonywano zabieg z dostępu udowego (88,6% vs. 79,3%, p < 0,001) oraz w znieczuleniu miejscowym (53,6% vs. 43,7%, p < 0,001). Wśród pacjentów poddanych zabiegowi w znieczuleniu ogólnym TEE wykorzystano u 61% chorych w pracowni hemodynamiki i jedynie u 45% w sali hybrydowej (p < 0,0001). W przypadku wykorzystania sali hybrydowej zabieg rzadziej wykonywany był jedynie przez kardiologów interwencyjnych (14% vs. 25%, p < 0,01), częściej natomiast podejmowano wówczas decyzję o konwersji do klasycznej operacji lub wykonaniu zabiegu kardiochirurgicznego na ratunek (0,8% vs. 0,3%, p = 0,47). W obu lokalizacjach najczęściej wykorzystywano zastawki firmy Edwards (60% i 66%).

Wyniki zaprezentowano osobno dla pacjentów poddanych zabiegowi z dostępu udowego oraz pozostałych. W obu przypadkach nie odnotowano różnic w śmiertelności całkowitej po 30 dniach, roku oraz trzech latach.

Większą ilość powikłań obserwowano u chorych poddanych zabiegowi w ramach sali hybrydowej. U pacjentów tych częściej stwierdzono istotne krwawienie oraz, co zaskakujące, większą ilość powikłań infekcyjnych wymagających stosowania antybiotykoterapii, rzadziej natomiast zachodziła konieczności implantacji stymulatora serca po zabiegu. Wyniki zaprezentowano w tabeli poniżej. 

Retrospektywny charakter badania oraz brak randomizacji powodują konieczność odpowiedniej interpretacji uzyskanych wyników. Terapia prowadzona była według lokalnych procedur i mogła istotnie się różnić w zależności od ośrodka. Komentatorzy wskazują, że do zabiegów w pracowni hemodynamiki (szczególnie w ośrodkach dysponującymi obiema lokalizacjami) częściej kwalifikuje się bardziej obciążonych pacjentów, u których spodziewamy się komplikacji – nie znalazło to jednak odzwierciedlenia w wynikach rejestru. Z drugiej strony w ośrodkach dysponujących tylko jedną lokalizacją wynik może być bardziej zależny od samego ośrodka wykonującego, a nie lokalizacji zabiegu. Kolejnym aspektem jest wyższa ilość infekcji w, mogłoby się wydawać, bardziej sterylnym środowisku sali operacyjnej. Autorzy podkreślają, że zdecydowana większość z opisywanych infekcji związana była z koniecznością intubacji i cewnikowania pęcherza moczowego, a nie z dostępem zabiegowym. 

Podsumowując, powyższa analiza wykazała, że zabiegi TAVI mogą być bezpiecznie wykonywane zarówno w warunkach sali hybrydowej, jak i pracowni hemodynamiki. Mimo to sala hybrydowa wydaje się być niezbędna w ośrodkach najwyższej referencyjności wykonujących najbardziej skomplikowane zabiegi, nie tylko w obrębie zastawki aortalnej.  Należy dążyć do indywidualizacji wskazań do wykonywania zabiegów TAVI w ramach sali hybrydowej celem maksymalnego zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów. 

Dostęp udowy
Pracownia hemodynamiki Sala hybrydowa p
Śmiertelność 30 dni 4,3% 4,5% 0,82
Śmiertelność 1 rok 15,0% 15,3% 0,83
Śmiertelność 3 lata 37,3% 33,5% 0,55
Istotne krwawienia 4,7% 4,9% 0,41
Infekcja 3,2% 5,6% < 0,001
Zawał m. sercowego 0,2% 0,2% 0,41
Implantacja PM 15,7% 14,6% 0,03
Niewydolność nerek 0,5% 0,7% 0,48
Pozostali pacjenci
Pracownia hemodynamiki Sala hybrydowa p
Śmiertelność 30 dni 7,3% 7,2% 0,97
Śmiertelność 1 rok 22,3% 19,7% 0,10
Śmiertelność 3 lata 46,6% 45,5% 0,11
Istotne krwawienia 6,0% 11,5% < 0,001
Infekcja 5,4% 8,2% 0,03
Zawał m. sercowego 0,5% 0,3% 0,73
Implantacja PM 15,6% 14,5% 0,38
Niewydolność nerek 0,7% 1,7% 0,12
SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ I ROZWIĄŻ QUIZ

Powiązane artykuły