• 1 października, 2020

Czy już nadszedł czas na przezskórne interwencje na zastawce trójdzielnej? Doniesienia wstępne z rejestru TriValve

20 kwietnia, 2019

Niedomykalność zastawki trójdzielnej, nazywanej nie bez powodu „zapomnianą zastawką”, pozostaje istotnym problemem klinicznym, wpływającym niekorzystnie na jakość życia i rokowanie pacjentów. Dynamiczny rozwój przezskórnych metod leczenia, w szczególności schorzeń zastawki aortalnej i mitralnej a także płucnej, jaki dokonał się w ciągu ostatniej dekady, skłania do poszukiwania optymalnych strategii terapeutycznych w populacji chorych z niedomykalnością zastawki trójdzielnej, która często współwystępuje z wadami zastawkowymi lewego serca. 

Dostępnych jest kilka systemów umożliwiających przezskórne interwencje na zastawce trójdzielnej. Stosowane technologie obejmują zarówno urządzenia służące do zwiększania koaptacji płatków (MitraClip, FORMA), jak i systemy pozwalające na przezskórną plastykę pierścienia zastawki trójdzielnej (Trialign, Cardioband, TriCinch) lub wymianę zastawki na sztuczną oraz implantację zastawek do żyły głównej górnej i dolnej (CAVI). Ze względu na brak danych z badań klinicznych, a tym samym nieistnienie wytycznych towarzystw naukowych dotyczących przezskórnego leczenia niedomykalności zastawki trójdzielnej, kwestia optymalnej kwalifikacji pacjentów pod względem wskazań do takiej interwencji pozostaje przedmiotem dyskusji. 

Rejestr TriValve jest pierwszym międzynarodowym badaniem gromadzącym dane pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom w obrębie zastawki trójdzielnej za pomocą różnych, komercyjnie dostępnych urządzeń. Ma on na celu m.in. określenie charakterystyki klinicznej pacjentów kwalifikowanych do przezskórnych interwencji oraz ocenę skuteczności leczenia. Ze wstępnych doniesień rejestru TriValve wynika, że powyższe metody leczenia zabiegowego są przede wszystkim stosowane wśród pacjentów wysokiego ryzyka powikłań związanych z leczeniem operacyjnym oraz współistniejącą istotną, głównie czynnościową, niedomykalnością zastawki trójdzielnej, charakteryzującą się obecnością centralnego strumienia niedomykalności oraz upośledzoną funkcją prawej komory, zdefiniowaną jako pomiar wychylenia skurczowego pierścienia trójdzielnego (z ang. tricuspid annular plane systolic excursion – TAPSE) mniejszy niż 17 mm. 

W rejestrze gromadzone są dane z 18 ośrodków z Europy i Ameryki Północnej. Do analizy włączono 312 pacjentów, z czego 66% poddano interwencji przy użyciu MitraClip. Zabiegi z wykorzystaniem systemów CAVI, FORMA i Trialign wykonano odpowiednio u 9%, 8% i 6%. Po 4% stanowiły zabiegi z użyciem TriCinch i Cardioband. Stopień ciężkości niedomykalności zastawki trójdzielnej określano półilościowo lub ilościowo, zgodnie z wytycznymi Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego. Za kryterium skuteczności zabiegu uznano przeżycie okresu okołozabiegowego oraz uzyskanie redukcji niedomykalność do stopnia 2+ lub 1+. 

Średni wiek chorych włączonych do analizy wynosił 76 ±8,5 lat. Ponad połowę z nich stanowiły kobiety. Średnie ryzyko operacyjne, oszacowane z wykorzystaniem skali EuroSCORE II wynosiło 9 ±8%. U zdecydowanej większości pacjentów (92%) była to czynnościowa niedomykalność trójdzielna, a 34,6% pacjentów przebyło uprzednio interwencję na zastawkach lewej części serca. Większość pacjentów objętych rejestrem zgłaszała objawy niewydolności serca w III lub IV klasie według NYHA (95%), zaś 71% wymagało uprzedniej hospitalizacji z powodu nasilenia objawów prawokomorowej niewydolności serca. 

Średnio frakcja wyrzutowa lewej komory w analizowanej populacji wynosiła 49,8 ±13,5%, a prawie 1/3 chorych miała zdiagnozowaną współistniejącą niedomykalność zastawki mitralnej, ocenioną na co najmniej 3+. Izolowany zabieg na zastawce trójdzielnej wykonany został u 64% pacjentów. Dane dotyczące przebiegu okresu okołozabiegowego dostępne były dla 280 chorych. Nie odnotowano ani jednego zgonu w trakcie zabiegów, a zabieg uznano za skuteczny u 72,8% pacjentów. Czynnikiem determinującym brak skuteczności zabiegu był brak uzyskania predefiniowanego zmniejszenia nasilenia ciężkości wady zastawkowej. W analizie jednoczynnikowej niezależnymi predyktorami niepowodzenia zabiegu były ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej (z ang. systolic Pulmonary Artery Pressure sPAP), głębokość koaptacji oraz średnica pierścienia zastawki. W analizie wieloczynnikowej niezależnym czynnikiem predykcyjnym nieskuteczności zabiegu pozostawała głębokość koaptacji, a wyjściowa głębokość koaptacji powyżej 1 cm uznana została za najlepszy punkt odcięcia dla przewidywania niepowodzenia zabiegu z czułością 73,9% i swoistością 60%. 30-dniowa śmiertelność po zabiegu była istotnie niższa w grupie pacjentów, u których zabieg był skuteczny (1,9% vs. 6,9%; p = 0,04). Badanie echokardiograficzne wykonywane po 30 dniach od zabiegu wykazało istotną statystycznie redukcję nasilenia niedomykalności mitralnej u 62% chorych (p < 0,001, w porównaniu do wyjściowej charakterystyki populacji), a 61% pacjentów zostało reklasyfikowanych do klasy I lub II według NYHA. W 12-miesięcznej obserwacji odnotowano wyższą przeżywalność w grupie pacjentów, u których zabieg uznany był za skuteczny (70,3 ±8% vs. 90,8 ±4%; p = 0,0002). 

Zdaniem autorów podkreślenia wymaga fakt, że skuteczność zabiegu jest silnie związana z przeżyciem w okresie obserwacji odległej, zaś głównym czynnikiem niezależnie związanym z pozytywnym wynikiem zabiegu jest głębokość koaptacji. Parametr ten jest pośrednim wyznacznikiem restrykcji płatków zastawki, będącej konsekwencją obserwowanej w późnej fazie choroby przebudowy prawej komory. Wynik ten nie jest zaskakujący, ponieważ z doświadczeń związanych z kardiochirurgiczną naprawą zastawki trójdzielnej wiemy, że zarówno głębokość koaptacji powyżej 1 cm, jak i wyjściowa średnica pierścienia oraz podwyższone ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej, związane są z wyższym prawdopodobieństwem niepowodzenia zabiegów operacyjnych. Zdaniem autorów rejestru TriValve powyższe wyniki powinny być interpretowane jako wskazanie do wcześniejszego kwalifikowania pacjentów do leczenia przezskórnego, kiedy to jeszcze nie doszło do remodelingu prawej komory, co zwiększałoby szanse na powodzenie interwencji.

Piśmiennictwo

1. Taramasso M.:, Alessandrini H.:, Latib A. et al.: Outcomes After Current Transcathether Tricuspid Valve Intervention. Mid-Term Results From the International TriValve Registry. JACC: Cardiovascular Interventions. 2019; 2(12); 155-165.

Powiązane artykuły