• 23 września, 2020

Więcej znaczy bezpieczniej – wpływ dawkowania heparyny niefrakcjonowanej na częstość występowania okluzji tętnicy promieniowej po zabiegach koronarografii

20 kwietnia, 2019

Wyższe dawki heparyny niefrakcjonowanej podczas koronarografii nie zwiększają ryzyka powikłań krwotocznych i pozwalają na redukcję częstości okluzji tętnicy promieniowej – takie wnioski wynikają z  badania SPIRIT OF ARTEMIS.

Dostęp promieniowy jest coraz częściej wykorzystywany przez kardiologów interwencyjnych, zarówno podczas zabiegów koronarografii, jak i angioplastyki wieńcowej. Pomimo nieco większych trudności technicznych (w porównaniu z dostępem przez tętnicę udową) pozwala na zmniejszenie częstości powikłań krwotocznych, skrócenie pobytu w szpitalu i jest preferowany przez samych pacjentów.

Jednym z najczęstszych powikłań wykorzystania dostępu promieniowego jest okluzja tętnicy promieniowej (ang. Radial Artery Occlusion – RAO), stwierdzana nawet u 10% chorych po zabiegu. Pomimo że najczęściej jest ona całkowicie bezobjawowa (rzadko opisywane są dolegliwości bólowe dłoni i zaburzenia funkcji palców), uniemożliwia ona ponowne wykorzystanie tego samego dostępu w czasie kolejnych procedur i staje się nierzadko istotnym problemem klinicznym. 

Wcześniejsze doniesienia sugerowały wpływ dawkowania heparyny niefrakcjonowanej (ang. Unfractionated Heparin – UFH) w trakcie zabiegów na częstość występowania RAO, brak było jednak do tej pory uniwersalnego protokołu dawkowania heparyny. Praktycznie każda pracownia hemodynamiki ma wypracowany własny (często istotnie odbiegający od pozostałych) schemat heparynizacji podczas interwencji przezskórnych. 

Aby przynajmniej częściowo rozwikłać ten problem, grupa badaczy pod kierownictwem George’a N. Hahalisa zaplanowała randomizowane badanie kliniczne porównujące różne strategie dawkowania heparyny drobnocząsteczkowej i ich wpływ na częstość występowania RAO. Wyniki zostały opublikowane w JACC Cardiovascular Interventions (http://interventions.onlinejacc.org/content/early/2018/10/23/j.jcin.2018.08.009).

Do badania SPIRIT OF ARTEMIS, przeprowadzonego w siedmiu greckich ośrodkach, włączono 3102 chorych, których zrandomizowano do dwóch grup: wysokiej (100 IU/kg) oraz standardowej (50 IU/kg) dawki UFH. Z badania wyłączono chorych, u których bezpośrednio po koronarografii wykonano zabieg angioplastyki oraz którzy wymagali konwersji do dostępu udowego. Aby zminimalizować ryzyko powikłań krwotocznych w przypadku konieczności zmiany dostępu na udowy, pacjenci w grupie dużych dawek otrzymali połowę dawki UFH bezpośrednio po uzyskaniu dostępu promieniowego, a pozostałą połowę tuż przed usunięciem koszulki naczyniowej. 

Pierwszorzędowym punktem końcowym było wystąpienie okluzji tętnicy promieniowej (stwierdzonej w trakcie badania USG) w 10 dni po zabiegu. Ocenie poddana została również częstość powikłań krwotocznych.

Badane grupy nie różniły się pod kątem charakterystyki klinicznej (poza wyższą wartością BMI w grupie standardowych dawek). W grupie pacjentów ze standardową dawką UFH rzadziej stwierdzano nieprawidłowy wynik testu Allena (1,7% vs. 3,2%; p = 0,02) oraz wykorzystano mniejszą ilość cewników diagnostycznych (1,7 ±0,8 vs. 1,8 ±0,9; p = 0,04). Badane grupy nie różniły się pod kątem innych czynników zabiegowych (czas uzyskania dostępu, ilość prób nakłucia, czas zabiegu, rodzaj wykorzystanych cewników, prawa/lewa strona itp.).

Pierwszorzędowy punkt końcowy częściej obserwowano w grupie standardowej dawki UFH: 8,1% vs. 3,0%; p < 0,001. Nie wykazano różnic w częstości występowania powikłań miejscowych oraz krwotocznych.

Komentatorzy jako główne ograniczenie badania wskazują na brak jednorodnego zabezpieczenia hemostazy w grupach badanych. Rodzaj opatrunku i czas jego zastosowania zostały pozostawione do decyzji operatorów zgodnie z lokalnymi zwyczajami. W zamyśle miało to odwzorować zróżnicowaną praktykę kliniczną w codziennej populacji, jednak brak wykorzystania drożnej hemostazy w części ośrodków mógł istotnie wpłynąć na wynik badania.

Podsumowując, wyniki badania sugerują korzyść ze zwiększenia dawki UFH stosowanej podczas zabiegów koronarografii wykonywanych z dostępu promieniowego. Pozwala to zmniejszyć częstość RAO bez zwiększenia ryzyka powikłań krwotocznych. Wyniki powinny zostać uwzględnione przy ustalaniu lokalnych protokołów postępowania podczas koronarografii. Wskazane są jednak dalsze badania, uwzględniające zastosowanie jednakowej (preferencyjnie drożnej) hemostazy po zabiegu. Brak jest również danych dotyczących sposobu postępowania u chorych poddawanych zabiegowi w trakcie leczenia przeciwkrzepliwego.

Powiązane artykuły