• 27 listopada, 2020
Redukcja niedomykalności mitralnej powoduje zmniejszenie  śmiertelności i częstości rehospitalizacji niezależnie od sposobu leczenia

Redukcja niedomykalności mitralnej powoduje zmniejszenie śmiertelności i częstości rehospitalizacji niezależnie od sposobu leczenia

23 lipca, 2019

Wyniki badania COAPT wskazują na kluczową rolę redukcji nasilenia niedomykalności mitralnej (zarówno poprzez zabieg przezskórny, jak i leczenie farmakologiczne) na śmiertelność i częstość hospitalizacji u chorych z niewydolnością serca.

Wtórna niedomykalność zastawki mitralnej (ang. mitral regurgitation – MR) u pacjentów z niewydolnością serca i obniżoną funkcją skurczową lewej komory istotnie przyczynia się do wysokiej śmiertelności w tej populacji. Co więcej, zarówno wyniki leczenia farmakologicznego, jak i chirurgicznego do tej pory nie gwarantowały satysfakcjonujących rezultatów. 

W ostatnich latach pojawiła się nowa metoda leczenia wtórnej MR za pomocą przezskórnego systemu Mitra-Clip. W ubiegłym roku opublikowano wyniki dwóch dużych randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność ww. zabiegu. Pierwsze z badań – MITRA-FR miało wynik neutralny i nie wykazało przewagi leczenia przezskórnego nad optymalną farmakoterapią. Przeciwnie zaś w badaniu COAPT, którego wyniki zaprezentowano kilka miesięcy później, wykazano istotną poprawę rokowania po zabiegu Mitra-Clip z redukcją śmiertelności aż o 17% i koniecznością wykonania zaledwie sześciu zabiegów, aby zapobiec jednemu zgonowi w obserwacji dwuletniej. Rozbieżne wyniki obu badań były szeroko komentowane i w opinii większości związane były przede wszystkim z większym nasileniem MR i mniejszą rozstrzenią lewej komory u pacjentów włączonych do badania COAPT, wskazując, że właśnie Ci chorzy uzyskają największą korzyść z leczenia przezskórnego.

Poza poprawą rokowania w badaniu COAPT wykazano również większą skuteczność zabiegów Mitra-Clip (w porównaniu z leczeniem farmakologicznym) w redukcji nasilenia MR. Nie był jednak jasny związek redukcji MR i jej nasilenia (2+ vs. ≤ 1+) z korzyścią kliniczną. Brak było także do tej pory danych, czy zmniejszenie MR uzyskane poprzez farmakoterapię również ma wpływ na rokowanie i czy są to zmiany trwałe.

Odpowiedzi na te pytania zostały zaprezentowane w trakcie ostatniego kongresu Euro PCR przez dr S. Kara (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, USA). Celem przedstawionej analizy była ocena wpływu nasilenia rezydualnej niedomykalności mitralnej po 30 dniach od zabiegu (lub wdrożenia pełnego leczenia farmakologicznego) na długotrwały efekt kliniczny u chorych włączonych do badania COAPT.

Wszyscy pacjenci włączeni do badania COAPT (614 chorych) mieli wyjściowo ciężką czynnościową MR (3+ lub 4+). Po 30 dniach w grupie leczonej interwencyjnie nasilenie wady aż u 73% chorych oceniano na 0/1+, u kolejnych 20% na 2+ i jedynie u 7,4% na 3+ lub więcej. W grupie leczonej zachowawczo w tym samym czasie nasilenie MR 2+ lub mniejsze osiągnięto jedynie u 34,3% chorych.

W obecnej analizie autorzy połączyli dane grupy leczonej interwencyjnie oraz zachowawczo i poddali ocenie częstość występowania złożonego punktu końcowego (czas do kolejnej hospitalizacji lub zgonu w obserwacji dwuletniej) w zależności od nasilenia MR po 30 dniach od włączenia do badania.

Częstość występowania złożonego punktu końcowego wynosiła aż 73,5% u chorych z MR 3+/4+ i była istotnie wyższa zarówno względem pacjentów z MR 2+ (49,8%), jak i MR 0/1+ (38,6%, p < 0,001). Co ważne, nie wykazano istotnej statystycznie różnicy pomiędzy grupą MR 0/1+ a MR 2+. Wyniki te były niezależne od przydziału do grupy leczenia interwencyjnego czy zachowawczego. Wskazuje to, że redukcja nasilenia MR ma korzystny wpływ na rokowanie niezależnie od sposobu, w jaki udało się ją uzyskać.

Nie wykazano różnic pomiędzy badanymi grupami pod względem poprawy jakości życia po 12 miesiącach (wg kwestionariusza KCCQ) w całej populacji. Co ciekawe, kiedy porównano jakość życia u chorych z tym samym nasileniem MR (2+), ale uzyskanym różnymi sposobami (Mitra-Clip vs. farmakoterapia) okazało się, że była ona wyższa w grupie chorych leczonych interwencyjnie (efekt placebo?).

W grupie leczenia interwencyjnego obserwowano również większą trwałość uzyskanego rezultatu klinicznego – wszyscy pacjenci poddani zabiegowi Mitra-Clip, którzy osiągnęli redukcję MR do 2+ po 30 dniach, utrzymali podobne nasilenie wady również po 24 miesiącach. U pacjentów leczonych farmakologicznie mimo początkowej poprawy i redukcji MR do 2+, po 12 miesiącach u 18,8%, a po 24 miesiącach aż u 30,8% chorych obserwowano wzrost nasilenia wady do ≥ 3+.

Podsumowując, w badaniu wykazano, że u pacjentów z ciężką czynnościową MR oraz obniżoną funkcją skurczową lewej komory kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania ma redukcja nasilenia wady niezależnie od sposobu osiągnięcia tego celu. Zwraca jednak uwagę fakt, że leczenie farmakologiczne często nie jest wystarczające, aby ten efekt uzyskać, a nawet wtedy jest on mniej trwały i daje mniejszą poprawę jakości życia niż po leczeniu przezskórnym. Kolejną ważną informacją z opisywanej analizy jest potwierdzenie dobrych wyników u chorych z pozabiegową MR 2+ i brak dodatkowej korzyści z osiągnięcia MR 1+. Może być to istotny argument w dyskusji dotyczącej tego, jaki efekt zabiegu Mitra-Clip można uznać za wystarczający.

SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ I ROZWIĄŻ QUIZ

Powiązane artykuły