• Październik 20, 2019

Pełna rewaskularyzacja w STEMI poprawia rokowanie

Wrzesień 10, 2019

Wyniki badania COMPLETE wskazują na redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej, częstości kolejnego zawału mięśnia sercowego i PCI u chorych z zawałem STEMI i chorobą wielonaczyniową, którzy poddani zostali pełnej rewaskularyzacji.

U około 30-40% chorych z rozpoznaniem zawału mięśnia sercowego STEMI oprócz zmiany w tętnicy dozawałowej obserwujemy istotne zwężenia w pozostałych tętnicach wieńcowych. Do tej pory brak konsensusu co do optymalnego sposobu zaopatrzenia tych zmian – czy kwalifikować pacjentów do rutynowej pełnej rewaskularyzacji, czy też przyjąć strategię leczenia zachowawczego zmian nieodpowiedzialnych za zawał mięśnia sercowego? W wytycznych ESC pełna rewaskularyzacja u tych chorych zalecana jest w klasie IIB. Wcześniejsze doniesienia wskazywały na redukcję częstości kolejnych zabiegów angioplastyki w przypadku pełnej rewaskularyzacji w okresie okołozawałowym, jednak żadne z dotychczasowych badań nie posiadało wystarczającej mocy statystycznej, aby wykazać przewagę którejś ze strategii w przypadku tzw. „twardych” punktów końcowych, takich jak śmiertelność sercowo-naczyniowa czy kolejny zawał mięśnia sercowego. 

Badanie COMPLETE zostało zaprojektowane w celu uzupełnienia tej luki w dowodach. Jego wyniki zostały zaprezentowane przez Shamira R. Metha (Uniwersytet McMaster, Kanada) w czasie ostatniego kongresu ESC w Paryżu.

Do badania rekrutowano chorych z rozpoznaniem STEMI, po skutecznej rewaskularyzacji naczynia odpowiedzialnego za niedokrwienie, u których obecna ponadto była przynajmniej jedna istotna zmiana w naczyniu o średnicy powyżej 2,5 mm. Jako istotne definiowano zwężenia powyżej 70% w ocenie angiograficznej lub 50-70% z wynikiem FFR < 0,8. Do badania nie włączano chorych, u których operator a priori zaplanował kolejny etap angioplastyki, zakwalifikowanych do rewaskularyzacji chirurgicznej lub już po przebytym zabiegu CABG. Zwraca uwagę, że pomimo braku przeciwwskazań w protokole, do badania nie włączono żadnego pacjenta we wstrząsie kardiogennym.

Pacjentów randomizowano do dwóch grup: rutynowej angioplastyki wszystkich pozostałych istotnych zmian lub dalszego leczenia zachowawczego. Kolejne etapy angioplastyki były wykonywane w czasie pierwotnej hospitalizacji lub w trakcie kolejnych, jednak nie później niż 45 dni od wypisu. Wszyscy pacjenci otrzymywali optymalną farmakoterapię z rekomendacją stosowania tikagreloru jako drugiego leku przeciwpłytkowego. 

Oba pierwszorzędowe punkty końcowe badania były złożone. Na pierwszy składała się śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz kolejny zawał mięśnia sercowego, w kolejnym do dwóch poprzednich zdarzeń dołączono kolejną rewaskularyzację spowodowaną objawami niedokrwienia mięśnia sercowego. 

Do badania włączono ponad 4000 chorych (2016 w grupie pełnej rewaskularyzacji i 2025 w grupie leczenia zachowawczego). Obie grupy nie różniły się pod względem charakterystyki klinicznej. W obu grupach średni wiek pacjentów wynosił ok. 62 lat, 80% stanowili mężczyźni. Cukrzycę rozpoznawano u około 19% chorych, nadciśnienie tętnicze u ok. 50%, hiperlipidemię u 39%. Po wypisie ze szpitala tikagrelor zalecano u ok. 64% chorych, prasugrel u ok. 10%, a klopidogrel u ok. 26%.

Również w przypadku charakterystyki zabiegowej nie obserwowano różnic pomiędzy badanymi grupami. Dostęp promieniowy zastosowano u 80% chorych, zmiany nieodpowiedzialne za niedokrwienie najczęściej zlokalizowane były w gałęzi LAD (38%) oraz Cx (36%). Zwraca uwagę, że nie wszyscy pacjenci włączeni do badania byli poddani pierwotnej angioplastyce wieńcowej w STEMI. U około 10% zabieg PCI miał charakter ratunkowy lub był elementem strategii farmakologiczno-inwazyjnej. Co ważne, u chorych w grupie pełnej rewaskularyzacji, po zakończeniu wszystkich zaplanowanych etapów PCI, aż u 90% pacjentów rezydualny Syntax Score wynosił 0 punktów.

Mediana czasu obserwacji wynosiła 3 lata. Pierwszorzędowy punkt końcowy pod postacią zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub kolejnego zawału mięśnia sercowego odnotowano u 7,8% chorych w grupie pełnej rewaskularyzacji i 10,5% pacjentów w grupie poddanej PCI jedynie zmiany odpowiedzialnej za niedokrwienie (p = 0,004, redukcja 26%). Liczba chorych wymagających leczenia by uniknąć jednego zdarzenia niepożądanego wynosiła 37. Drugi z punktów końcowych (z uwzględnieniem kolejnych zabiegów PCI) odnotowano kolejno u 8,9% i 16,7% chorych (p < 0,0001, redukcja o 50%). W tym przypadku liczba chorych wymagających leczenia wynosiła już jedynie 13 pacjentów. Przewaga pełnej rewaskularyzacji została wykazana zarówno w przypadku wykonywania kolejnych etapów PCI w trakcie pierwotnej hospitalizacji, jak i wówczas, gdy pozostałe zabiegi wykonywane były w trakcie kolejnych pobytów. Różnica była spowodowana przede wszystkim częstszym występowaniem zawału mięśnia sercowego w grupie poddanej PCI jedynie zmiany odpowiedzialnej za niedokrwienie. Autorzy zwracali uwagę, że zdecydowana większość z kolejnych ostrych zespołów wieńcowych miała etiologię spontaniczną (typ 1 wg ESC). Nie wykazano różnic w przypadku izolowanych punktów końcowych, takich jak śmiertelność całkowita (4,8% vs. 5,2%; p = 0,51) i sercowo-naczyniowa (2,9% vs. 3,2%; p = 0,68) oraz w częstości występowania powikłań takich jak udar, zakrzepica w stencie, krwawienia czy nefropatia pokontrastowa.

Komentatorzy badania zwracali uwagę, że populacja pacjentów w badaniu klinicznym zazwyczaj różni się od tej znanej z codziennej praktyki. Tym samym rutynowa kwalifikacja do PCI pacjentów z trudną anatomią czy nasilonymi zwapnieniami w pozostałych naczyniach może istotnie podnieść ryzyko tych zabiegów. Podnoszony został również aspekt suboptymalnej terapii przeciwpłytkowej z zastosowaniem klopidogrelu u ponad ¼ pacjentów. 

Podsumowując, strategia rutynowej rewaskularyzacji wszystkich istotnych zmian w tętnicach wieńcowych u chorych z zawałem mięśnia sercowego STEMI w porównaniu z zaopatrzeniem jedynie zmiany odpowiedzialnej za niedokrwienie powoduje redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej i kolejnego zawału mięśnia sercowego o 26%. Wyniki powyższego badania na pewno zostaną uwzględnione podczas opracowywania kolejnych wytycznych ESC dotyczących leczenia pacjentów STEMI, w których możemy spodziewać się podwyższenia klasy zaleceń dla pełnej rewaskularyzacji w tej populacji.

SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ I ROZWIĄŻ QUIZ

Powiązane artykuły