• 27 listopada, 2020

Czy nadchodzi zmierzch długotrwałej podwójnej terapii przeciwpłytkowej? Wyniki badania TWILIGHT

13 listopada, 2019

W artykule przedstawiono redukcję powikłań krwotocznych bez wzrostu częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych po zastosowaniu tikagreloru w monoterapii w porównaniu z kontynuacją podwójnej terapii z aspiryną w populacji wysokiego ryzyka po trzech miesiącach od PCI.

Optymalizacja terapii przeciwpłytkowej u pacjentów poddawanych zabiegom PCI jest w ostatnich latach tematem bardzo licznych doniesień naukowych. Mimo to nadal nie osiągnięto powszechnego konsensusu w tym temacie, a debaty dotyczące schematów i czasu trwania leczenia przeciwpłytkowego w różnych populacjach należą do najgorętszych w kardiologii (nie tylko) interwencyjnej. Kolejnym głosem w tej zaciętej dyskusji niewątpliwie będą zaprezentowane w trakcie ostatniego kongresu TCT w San Francisco przez dr Roxanę Mehran (Nowy Jork, USA) wyniki badania TWILIGHT.

Badanie to miało na celu zbadać hipotezę, czy w grupie wysokiego ryzyka powikłań zarówno krwotocznych, jak i zakrzepowo-zatorowych skrócenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej do trzech miesięcy i dalsza monoterapia tikagrelorem będzie miała przewagę nad kontynuacją terapii łączonej.

Badanie TWILIGHT zostało zaplanowane jako prospektywne, randomizowane, kontrolowane placebo z podwójnie ślepą próbą i przeprowadzono je w blisko 190 ośrodkach z 11 krajów. Warto podkreślić, że polskie ośrodki były jednymi z liderów rekrutacji (8,3% populacji badania). 

Do badania włączono pacjentów po zabiegu PCI z implantacją przynajmniej jednego, dostępnego w danym ośrodku, stentu DES, których lekarz prowadzący zakwalifikował do podwójnej terapii przeciwpłytkowej z zastosowaniem tikagreloru i aspiryny przy wypisie. Ponadto chorzy musieli spełnić co najmniej jedno kryterium kliniczne i angiograficzne wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych i zakrzepowo-zatorowych. Do kryteriów klinicznych zaliczały się: wiek równy lub powyżej 65 lat, płeć żeńska, OZW z podwyższonym poziomem troponiny, wcześniejsze rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca (OZW lub zabieg rewaskularyzacji) lub miażdżycy obwodowej, cukrzyca wymagająca farmakoterapii oraz przewlekła choroba nerek. Kryteria angiograficzne obejmowały: wielonaczyniową chorobę wieńcową, konieczność zastosowania stentu o długości > 30 mm, obecność skrzepliny, zmianę obejmująca bifurkację (Medina x,1,1) wymagającą zastosowania co najmniej dwóch stentów, zmiany w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej, proksymalnego odcinka LAD lub z nasilonymi zwapnieniami wymagającymi zastosowania rotablacji. Wśród najistotniejszych kryteriów wyłączenia znajdowały się: planowany zabieg chirurgiczny w ciągu 90 dni od zabiegu, wskazania do doustnej antykoagulacji, zaplanowane kolejne zabiegi rewaskularyzacji, udar w wywiadzie, małopłytkowość, dializoterapia.

Pierwszorzędowym punktem końcowym było wystąpienie krwawienia w klasie 2, 3 lub 5 wg klasyfikacji BARC w obserwacji rocznej. Złożonym kluczowym drugorzędowym punktem końcowym była śmiertelność całkowita w połączeniu z wystąpieniem zawału mięśnia serowego lub udaru mózgu.

Randomizacji 1:1 poddano 7119 chorych. Co ważne, randomizację wykonywano po  trzech miesiącach od zabiegu PCI jedynie u pacjentów dobrze tolerujących dotychczasową podwójną terapię z zastosowaniem tikagreloru i aspiryny, którzy nie doświadczyli w tym czasie żadnych powikłań krwotocznych i zakrzepowo-zatorowych. W pierwszej grupie kontynuowano podwójną terapię przeciwpłytkową, w kolejnej do tikagreloru w miejsce aspiryny dołączono placebo.

Badane grupy nie różniły się pod względem charakterystyki klinicznej. W większości pacjenci byli włączani do badania po epizodzie ostrego zespołu wieńcowego (64,8%), kobiety stanowiły ok. 24% badanej populacji. Co ważne, w obu grupach częstość przestrzegania zaleceń co do stosowania tikagreloru była wysoka i wynosiła odpowiednio 85,9% i 87,1% w grupie podwójnej terapii przeciwpłytkowej i placebo.

Pierwszorzędowy punkt końcowy był rzadziej obserwowany w grupie stosującej tikagrelor z placebo (4,0% vs 7,1%; HR 0,56; 95% CI 0,45-0,68). Co więcej, nie obserwowano różnic w występowaniu złożonego punktu drugorzędowego (3,9% vs 3,9%; HR 0,99; 95% CI 0,78-1,25; P dla równorzędności < 0,001). Zaprezentowana powyżej przewaga monoterapii tikagrelorem utrzymywała się również podczas analizy podgrup. Autorzy zwracali jednak uwagę, że badanie nie posiadało wystarczającej mocy statystycznej do oceny poszczególnych składowych złożonego punktu końcowego. 

Podsumowując, w badaniu wykazano, że w prezentowanej populacji skrócenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej do trzech miesięcy i kontynuacja leczenia jedynie z zastosowaniem tikagreloru zmniejsza ryzyko powikłań krwotocznych w porównaniu z rutynowym zaleceniem stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego przez 12 miesięcy od czasu zabiegu. Korzyść ta nie jest obciążona zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Przy ocenie wyników końcowych badania należy wziąć pod uwagę bardzo specyficzne kryteria włączenia i nie powinno się przekładać ich bezpośrednio na populacje pacjentów stosujących inne inhibitory P2Y12 oraz tych, u których wystąpiły jakiekolwiek powikłania leczenia w ciągu pierwszych trzech miesięcy. Z drugiej strony pacjenci włączeni do badania nie należeli do grupy najwyższego ryzyka krwawienia, w związku z czym można się spodziewać, że w takiej (jakże często spotykanej w codziennej praktyce) populacji wyniki byłyby jeszcze bardziej korzystne dla monoterapii tikagrelorem.

W chwili obecnej mnogość badań dotyczących leczenia przeciwpłytkowego powoduje, że planowanie terapii po zabiegach PCI wydaje się coraz bardziej skomplikowane, docelowo pozwoli to jednak na coraz lepszą i bezpieczniejszą indywidualizację leczenia naszych pacjentów.

SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ I ROZWIĄŻ QUIZ

Powiązane artykuły