Implantacja stentów do małych naczyń, tj. naczyń wieńcowych o średnicy < 2,5 mm), zwiększa istotnie ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (ang. major adverse cardiovascular events, MACE). Stenty o ultracienkich przęsłach, tj. o średnicy < 100 mikronów, mogą w sposób istotny wpłynąć na poprawę rokowania po ich implantacji w stosunku do stentów poprzednich generacji. Dane dotyczące rokowania po implantacji tych stentów do małych naczyń są jednak nadal niewystarczające.
BIO-RESORT to wieloośrodkowe, zaślepione badanie randomizowane typu non-inferiority, w którym porównywano rokowanie pacjentów po implantacji trzech rodzajów stentów uwalniających leki (ang. drug-eluting stents, DES) nowej generacji – Orsiro (ang. sirolimus-eluting stent, SES), Synergy (ang. ewerolimus-eluting stent, EES) lub Resolute Integrity (ang. zotarolimus-eluting stent, ZES) w okresie od grudnia 2012 do grudnia 2015 r. u kolejnych pacjentów populacji ogólnej (n = 3514). Celem subanalizy badania BIO-RESORT1 była ocena trzyletniego rokowania pacjentów po implantacji trzech ww. rodzajów DES nowej generacji u kolejnych pacjentów populacji ogólnej z co najmniej jedną zmianą w małych nasierdziowych naczyniach wieńcowych (n = 1506). Nadmienić należy, iż wedle obecnie dostępnej literatury, istotne zmiany w małych naczyniach wieńcowych stanowiły ponad 42% całej populacji badania BIORESORT. Pierwszorzędowym punktem końcowym analizy było wystąpienie niepowodzenia w obrębie leczonej zmiany (ang. target lesion failure, TLF), które obejmowało zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca związany z naczyniem wcześniej rewaskularyzowanym, restenozę w stencie. Trzyletnią obserwację ukończyło 1452 pacjentów (96,4%) – 1057 mężczyzn (70,2%), 449 kobiet (29,8%);
średnia wieku 64,3±10,4 lat. Pierwszorzędowy punkt końcowy (TLF) odnotowano u 36 z 525 pacjentów (7,0%) leczonych stentami Orsiro, 46 z 496 (9,5%) ze stentami Synergy i 48 z 485 (10,0%) ze stentami Resolute Integrity (SES vs ZES, EES vs ZES; odpowiednio p = 0,08, p = 0,72). Ponadto udokumentowano istotną różnicę w częstości restenozy w stencie w analizie Orsiro vs Resolute Integrity (2,1% vs 5,3%, p = 0,009), która ujawniła się w obserwacji > 12 miesiąca (1,0% vs 3,7%, p = 0,006). Implantacja Orsiro była niezależnie związana z niższym odsetkiem restenozy w obserwacji trzyletniej (HR 0,42, 95% CI 0,20-0,85, p = 0,02). Nie zaobserwowano istotnej różnicy w częstości zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca związanego z naczyniem wcześniej rewaskularyzowanym czy zakrzepicy w stencie.
Podsumowując wyniki niniejszej analizy badania BIO-RESORT, u pacjentów, u których implantowano do małych naczyń wieńcowych stenty o ultracienkich przęsłach uwalniające sirolimus (Orsiro), obserwowano rzadszą konieczność wykonania kolejnej rewaskularyzacji niż w grupie pacjentów po implantacji stentów poprzednich generacji uwalniających zotarolimus (Resolute Integrity).
Ultracienkie stenty Orsiro, SES nowej generacji, poza grubością przęseł różnią się od swoich poprzedników, w tym m.in. stentów uwalniających zotarolimus, wieloma parametrami. Ultracienkie przęsła w konstrukcji double helix warunkują wczesną endotelializację2, 3, zachowanie przepływu laminarnego krwi i tym samym mniejsze ryzyko zakrzepicy, bardzo dobrą dostarczalność oraz niski profil (poniżej 1,00 mm), łatwy dostęp do bocznic, szeroki zakres doprężenia bez zmiany konstrukcji stentu oraz zachowaną wysoką siłę radialną. Liczne badania udokumentowały bezpośredni związek między grubością przęseł stentu a późną utratą światła naczynia wieńcowego (ang. late lumen loss, LLL) i restenozą, najczęściej widoczny w naczyniach o małym kalibrze.
W niniejszej analizie badania BIO-RESORT nie zauważono, by siła radialna ultracienkich czy bardzo cienkich przęseł stentów mogła mieć istotny kliniczny wpływ na rokowanie pacjentów.
Ponadto stenty Orsiro posiadają biodegradowalny, najbardziej biokompatybilny polimer PLLA, gwarantujący mniejszy odczyn zapalny w porównaniu ze stałymi polimerami, a dłuższa biodegradacja (do 2 lat) mniej drażni tkankę, przyspieszając proces endotelializacji. Przęsła stentu pokryte są węglikiem krzemu, który obniża trombogenność stentu, zapobiegając wykrzepianiu na powierzchni jego przęseł. Ponadto, co istotne w perspektywie wyników analizy badania BIO-RESORT, węglik krzemu ogranicza dyfuzję jonów metali do otaczającej tkanki, redukując ryzyko korozji czy uczulenia na nikiel, dzięki czemu zmniejsza właśnie ryzyko restenozy.
W badaniu porównującym ultracienkie SES z kobaltowo-chromowymi stentami nowej generacji uwalniającymi ewerolimus zawał serca z naczynia docelowego (ang. target vessel myocardial infarction, TV-MI) w sposób istotny wpłynął na brak korzyści z zastosowanego leczenia (ang. target lesion failure, TLF) zarówno w obserwacji 30-dniowej, jak i rocznej4. W niniejszej analizie nie odnotowano istotnych różnic w częstości TV-MI, jakkolwiek należy w tym miejscu zauważyć, iż małe naczynia mają mniejsze bocznice niż duże i obstrukcja tych bocznic może pozostać niezauważona. Ponadto zamknięcie bocznic małego kalibru rzadziej powoduje istotny wzrost markerów uszkodzenia mięśnia sercowego. Innym elementem, który mógł mieć istotny wpływ na częstość TV-MI, był wysoki odsetek postdylatacji w trakcie zabiegu, potencjalnie redukujący ryzyko przymknięcia się bocznic podczas zabiegu we wszystkich ramionach badania. W przypadku stentów ZES okrągły kształt przęseł stentu mógł mieć istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka przymykania bocznic i tym samym na częstość TV-MI.
Choć do tej pory nie udowodniono jednoznacznie, które elementy budowy stentu mają potencjalny wpływ na twarde punkty końcowe pacjentów poddanych PCI, wyniki niniejszego badania wskazują, iż operatorzy mogą traktować grubość przęseł stentów DES jako element wpływający na wynik zabiegu w małych naczyniach wieńcowych. Powyższe wyniki wskazują na potrzebę dalszych badań oceniających potencjalny wpływ poszczególnych elementów budowy stentu na rokowanie pacjentów.
Literatura
- Buiten R.A. i wsp.: A Prespecified Analysis of the Randomized BIO-RESORT Trial. JAMA Cardiol. 2019 Jul 1;4(7):659-669.
- Karjalainen P.P. i wsp.: Early neointimal coverage and vasodilator response following biodegradable polymer sirolimus-eluting vs. durable polymer zotarolimus-eluting stents in patients with acute coronary syndrome – HATTRICK-OCT trial. Circ J. 2015;79(2):360-7.
- Secco G.G. i wsp.: Time-related changes in neointimal tissue coverage of a novel Sirolimus eluting stent: Serial observations with optical coherence tomography. Cardiovasc Revasc Med. 2016 Jan-Feb;17(1):38-43. doi: 10.1016/j.carrev.2015.12.001. Epub 2015 Dec 19.
- Kandzari D.E. i wsp.: Ultrathin, bioresorbable polymer sirolimus-eluting stents versus thin, durable polymer everolimus-eluting stents in patients undergoing coronary revascularisation (BIOFLOW V): a randomised trial. Lancet. 2017 Oct 21;390 (10105):1843-1852. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32249-3. Epub 2017 Aug 26.
