• 28 marca, 2020
Pandemia COVID-19 – co zmieni w świecie medycyny i kardiologii?

Pandemia COVID-19 – co zmieni w świecie medycyny i kardiologii?

24 marca, 2020

COVID-19 – dane statystyczne

W grudniu 2019 r. w 8-milionowym mieście Wuhan, stolicy prowincji Hubei w Chinach, zgłoszono pierwsze przypadki zapalenia płuc wywołanego przez nowo zidentyfikowany wirus, powodujący ciężką postać ostrej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2 – ang. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)1. 12 lutego 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health Organization) zakażenie wirusem SARS-CoV-2 skategoryzowała jako COVID-19 (ang. coronavirus disease 2019), a zaledwie miesiąc później, tj. 11 marca 2020 r., ogłosiła stan pandemii związany z COVID-19. Wirus spowodował zakażenie u ludzi na całym świecie, z wyłączeniem zaledwie kilku krajów Afryki, i sforsował granice Chin, tworząc swoje nowe epicentrum w Europie. Jak dotąd (stan na 22 marca 2020 r.) na świecie, w 184 krajach, potwierdzono 337 285 przypadków COVID-19 i odnotowano 14 441 zgonów (4,28%)2.

COVID-19 – epidemiologia

Przebieg zakażeń SARS-CoV-2 jest zróżnicowany: od bezobjawowego, przez łagodną chorobę układu oddechowego, po ciężkie zapalenie płuc z zespołem ostrej niewydolności oddechowej i/lub niewydolności wielonarządowej. Średni okres inkubacji dla 97,5% zakażonych to 11,5 dnia, ale opisywano również wystąpienie objawów choroby po 19 i 27 dniach od kontaktu z patogenem3.  Choć wcześniej sugerowano, że przenoszenie COVID-19 wiąże się z kontaktem ze zwierzętami, obecnie wiadomo, że wirus przenosi się między ludźmi, w większości przypadków drogą kropelkową (dane dotyczące wskaźnika zakaźności są ograniczone). Zakażenie COVID-19 może wystąpić w każdym wieku, jednak analiza zachorowań wskazuje, że najcięższy przebieg obserwuje się u pacjentów starszych, ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi1, 2. Obecnie nie ma szczepionki zapobiegającej zakażeniu, a najlepszym sposobem zmniejszającym ryzyko choroby jest unikanie kontaktu z wirusem (osoby chore/podejrzane), szczepienie przeciw grypie sezonowej i szeroko rozumiana dekontaminacja. Leczenie zakażenia u chorych ma na celu głównie łagodzenie objawów; w uzasadnionych przypadkach – użycie leków antyretrowirusowych, takich jak lopinawir/ritonawir lub chlorochina – jest to jedyny lek zarejestrowany w Polsce do leczenia zakażenia SARS-CoV-21, 2, 4.
Układ sercowo-naczyniowy

Pomimo że kliniczna manifestacja zakażenia COVID-19 jest zdominowana głównie przez objawy ze strony układu oddechowego, u części pacjentów stwierdza się również zajęcie układu sercowo-naczyniowego. Z danych obserwacyjnych wynika, że pacjenci ze współistniejącą chorobą serca stanowią grupę zwiększonego ryzyka zgonu1, 2, 3. Wskaźnik śmiertelności wśród pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego w subpopulacji 44 672 chorych z Wuhan wyniósł 10,5%2.
Zatem zrozumienie mechanizmów leżących u podstaw uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego przez SARS-CoV-2 stało się głównym wyzwaniem obecnej walki z wirusem. W jednym ze wstępnych doniesień wykazano, że ACE-2 (ang. angiotensin-converting enzyme 2 – enzym konwertujący angiotensynę 2), wykazujący szczególną ekspresję w sercu i płucach, związany z rozwojem nadciśnienia tętniczego, jest receptorem dla rodziny koronawirusów, w tym dla SARS-CoV-2. Poziom ACE-2 może być modyfikowany poprzez stosowanie leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, a zatem bezpieczeństwo i zasadność użycia inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-i) w terapii nadciśnienia tętniczego u pacjentów z podejrzeniem COVID-19 powinna być starannie rozważona. Zdaniem licznych towarzystw naukowych, w tym Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, a tym samym Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, potencjalna konieczność zmiany ACE-i na inne leki hipotensyjne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i koinfekcją COVID-19, w świetle braku danych naukowych, pozostaje kontrowersyjna i wymaga dalszych badań5.

Ponadto zasugerowano, że SARS-CoV-2 może powodować uszkodzenie kardiomiocytów1, 4, 6. Uszkodzenie mięśnia sercowego, manifestujące się głównie przez wzrost wysoko czułej troponiny I (hs-cTnI), zaobserwowano u pięciu z pierwszych 41 pacjentów z Wuhan, u których wykryto COVID-196. Z ocenianej serii pacjentów cztery osoby wymagały hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii, co wskazuje jak poważny staje się stan pacjenta, gdy dojdzie do sercowej manifestacji klinicznej zarażenia. Co więcej, wśród chorych, u których później potwierdzono zakażenie, część zgłaszała się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu objawów z układu sercowo-naczyniowego (a nie kaszlu czy gorączki), takich jak ból w klatce piersiowej czy kołatanie serca. Wśród zgonów z powodu COVID-19 aż 11,8% pacjentów miało uszkodzone serce (definiowane jako wzrost troponiny TnI) lub doświadczyło zatrzymania krążenia podczas hospitalizacji6. Mechanizm uszkodzenia kardiomiocytów przez COVID-19 nie został do końca poznany – wspomina się o udziale ACE-2, a także o „burzy” cytokinowej spowodowanej niezrównoważoną odpowiedzią immunologiczną limfocytów cytotoksycznych i pomocniczych, która powoduje uszkodzenie serca poprzez hipoksję na poziomie komórkowym7. Choć w odniesieniu do poprzedniego patogenu z rodziny koronawirusów, powodującego bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej (MERS), udowodniono, że może powodować zapalenie mięśnia sercowego, do tej pory nie wykazano, że SARS-CoV-2 również może być czynnikiem kardioinfekcyjnym.

Możemy dziś powiedzieć z dużym prawdopodobieństwem, że zakażenie SARSCoV-2 i związana z nim śmiertelność są bardziej prawdopodobne u ludzi starszych, z chorobami współistniejącymi, szczególnie sercowo-naczyniowymi. W jednym z badań, wśród chorych z ciężkimi objawami zakażenia, 58% miało nadciśnienie tętnicze, 44% arytmię, a 25% – inną chorobę sercowo-naczyniową. Co więcej, pacjenci COVID-19 (+) hospitalizowani z powodu ostrego zespołu wieńcowego również mieli bardzo złe rokowanie1. Martwica mięśnia sercowego związana z chorobą wieńcową i hipoksja kardiomiocytów wtórna do niewydolności oddechowej spowodowanej COVID-19 wydają się być czynnikami synergistycznie uszkadzającymi mięsień sercowy. 

Zupełnie odmiennym, i w tej chwili nie do końca poznanym, problemem jest wpływ leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu COVID-19 na uszkodzenie kardiomiocytów. Takiej zależności jeszcze nie opisano, ale ponieważ wiadomo, że wiele leków antywirusowych może powodować niewydolność serca, arytmię lub inne zaburzenia sercowo-naczyniowe kardiotoksyczność leków stosowanych w zwalczaniu zakażeń koronawirusowych powinna być ściśle monitorowana, podobnie jak kwestia interakcji leków antywirusowych z lekami kardiologicznymi metabolizowanymi przez CYP3A4.

Wpływ na globalną służbę zdrowia

WHO szacuje, że globalna śmiertelność związana z zakażeniem COVID-19 może przekroczyć nawet  10%2. Prace nad wynalezieniem szczepionki i wdrożeniem optymalnego leczenia farmakologicznego wciąż trwają, choć od wybuchu epidemii w Chinach minęło już kilka miesięcy. Tymczasem presja wywierana na służbę zdrowia przez rządy, organizacje i obywateli wciąż narasta. Głównym problemem, z którym będziemy musieli się zmierzyć, jest niewydolność systemów opieki zdrowotnej, która w dobie tak szybkiego wzrostu liczby zachorowań, związanych z nowym drobnoustrojem o niepoznanym mechanizmie działania, staje się jeszcze bardziej dotkliwa. Zwraca się również uwagę na niekorzystne skutki pandemii dla pracowników służby zdrowia (których na całym świecie brakuje), takie jak ryzyko zakażenia i zgonu. W Chinach około 3000 osób związanych z opieką medyczną zostało zakażonych, a co najmniej 22 zmarły. Wiele mówi się również o zarażeniu członków rodzin przez bezobjawowych pracowników szpitali3. Dowody związane z transmisją i śmiertelnością informują społeczeństwo medyczne o istocie problemu oraz konieczności zachowania czujności i rozsądnego zarządzania dostępnymi środkami. Powszechne stosowanie zalecanych metod ostrożności (maski FFP2/3, rękawiczki, fartuchy, okulary, przyłbice) w stosunku do pacjentów choćby z minimalnym podejrzeniem COVID-19 powinno mieć najwyższy priorytet. Dostępność masek FFP2/3, izolatek i respiratorów jest i będzie ograniczona, szczególnie w gabinetach ambulatoryjnych. Jednak bezwzględnie środki zabezpieczenia powinny być zapewnione pracownikom wykonującym procedury ratujące życie, do których bez wątpienia należą zabiegi przezskórnej angioplastyki wieńcowej stanowiące standard w leczeniu pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. 

Kolejnym problemem, który wciąż pozostaje bez odpowiedzi, jest wydolność szpitalnych oddziałów ratunkowych. Wszystkich z podejrzeniem zakażenia powinno się jak najszybciej oddzielić od innych chorych i umieścić w izolatkach. Jednakże ilość osób poddanych kwarantannie znacząco przewyższa liczbę dostępnych pomieszczeń, co tworzy kuriozalne sytuacje, w których pacjenci z pozytywnym wynikiem testu przebywają w jednej sali z chorym podejrzanym. 

Oprócz barierowych środków ostrożności kluczem do zwiększenia bezpieczeństwa jest higiena rąk i odkażanie powierzchni. Koronawirus jest w stanie przeżyć w środowisku nawet do kilku dni, jednak jest skutecznie zabijany przez środki dezynfekujące na bazie wysokoprocentowego alkoholu9. Zaleca się, aby zwiększyć częstość odkażania powierzchni wspólnych. Aktywna dekontaminacja to nie tylko problem techniczny, ale również metoda uspokojenia zdezorientowanych pacjentów i personelu medycznego. 

Impuls dla rozwoju telemedycyny

Zwracając się twarzą do ‘konsumentów’ ochrony zdrowia XXI wieku, telemedycyna jest idealnym modelem triage’u, pozwalającym samodzielnie przeprowadzić kwarantannę, jak również zminimalizować ryzyko ekspozycji personelu medycznego i społeczeństwa. Pierwsze objawy koronawirusa, świadczące o zajęciu układu oddechowego, mogą być poddane ocenie zdalnej z użyciem smartfona czy kamery internetowej 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu. Ponadto stworzenie informatycznych algorytmów medycznych, pozwalających w kilku krokach wysunąć mocne podejrzenie zakażenia, również ograniczyłoby kontakty podejrzany-służba zdrowia-społeczeństwo. Główną przeszkodą dla telemedycyny w czasie obecnej pandemii koronawirusa wydaje się być zdalna koordynacja testów przesiewowych. Najlepszym rozwiązaniem w tym wypadku byłaby dokładna ocena kliniczna pacjenta z użyciem wszystkich osiągalnych metod wirtualnych, a następnie staranne zaplanowanie wizyty w szpitalu tylko dla osób podejrzanych o wysokie prawdopodobieństwo zakażenia. Ponadto, telemedycyna jest idealnym rozwiązaniem w przypadku konieczności konsultacji z ‘subspecjalistą’, który często bywa nieosiągalny fizycznie10.


Bibliografia

  1. Wang D., Hu B., Hu C. et al.: Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323(11):1061-1069. doi:10.1001/jama.2020.1585.
  2. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic. 
  3. Bai Y., Yao L., Wei T. et al.: Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA. 2020 Feb 21. doi: 10.1001/jama.2020.2565. [Epub ahead of print].
  4. Zhou F., Yu T., Du R. et al.: Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective, cohort study. „Lancet” 2020 Mar 11. pii: S0140-6736(20)30566-3. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. [Epub ahead of print].
  5. Simone de G.: Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotension Receptor Blockers. ESC Councils. Council on Hypertension. March 13, 2020. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News.
  6. Huang C., Wang Y., Li X. et al.: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. „Lancet” 2020; 395 (10223): 497–506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
  7. Zheng Y.Y., Ma Y.T., Zhang J.Y. and Xie X.: COVID-19 and cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020 Mar 5. doi: 10.1038/s41569-020-0360-5. [Epub ahead of print].
  8. Adams J.G., Walls R.M.: Supporting the Health Care Workforce during the COVID-19 Global Epidemic.JAMA. 2020 Mar 12. doi: 10.1001/jama.2020.3972. [Epub ahead of print].
  9. Centers for Disease Control and Prevention. Interim infection prevention and control recommendations for patients with confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) or persons under investigation for COVID-19 in healthcare settings.
  10. Hollander J.E., Carr B.G.: Virtually Perfect ? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med. 2020  Mar 11. doi: 10.1056/NEJMp2003539. [Epub ahead of print].

Powiązane artykuły