• 11 lipca, 2020

Leczenie interwencyjne w dobie COVID-19

21 maja, 2020

GDZIE SIĘ PODZIAŁY WSZYSTKIE ZAWAŁY? – CZYLI O ODMIENNOŚCIACH W EPIDEMIOLOGII, ROZPOZNAWANIU I LECZENIU OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH W CZASACH COVID-19

DANE EPIDEMIOLOGICZNE

W dobie pandemii COVID-19, z którą zmagamy się od prawie 2 miesięcy, część jednostek akademickich i referencyjnych zostało przekształconych w tzw. szpitale jednoimienne – zakaźne, które są przeznaczone do przyjmowania i leczenia pacjentów z potwierdzonym na podstawie testu lub podejrzewanym w związku z objawami podmiotowymi (temperatura ciała > 37,5oC, duszność, kaszel) zakażeniem SARS-CoV-2. Jednoczasowo wszystkie placówki opieki zdrowotnej, od Mediolanu, Madrytu i całej Europy Zachodniej po Stany Zjednoczone, notują spadek ilości pacjentów przyjmowanych do szpitali z powodu zawału serca, zarówno z uniesieniem odcinka ST (STEMI), jak i bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)1. W jednej z ostatnich publikacji poświęconych liczbie przezskórnych angioplastyk wieńcowych (ang. PCI; percutaneous coronary interventions) wykonywanych w ostrych zespołach wieńcowych (ang. ACS; acute coronary syndromes) w jednym z rejonów Włoch, które zostały najdotkliwiej obciążone pandemią COVID-19, zaobserwowano spadek wskaźnika ilości procedur PCI na 100 000 mieszkańców ze 178 (miesięczny okres obserwacji przed wybuchem pandemii) do 120 (po stwierdzeniu pierwszego potwierdzonego zakażenia). Obniżenie liczby wykonywanych PCI w ACS było bardziej widoczne w populacji kobiet (spadek o 40%) niż u mężczyzn (30%). Redukcja wykonywanych zabiegów dotyczyła pacjentów zarówno ze STEMI, jak i NSTEMI, a wybuch pandemii skutkował zmniejszeniem ilości wykonywanych PCI w ACS łącznie o 32%. W Stanach Zjednoczonych, porównując adekwatny okres w 2019 r., ilość wykonywanych PCI w NSTEMI i STEMI zmniejszyła się odpowiednio ze 178 do 120 (dane na 100 tysięcy mieszkańców) – rys. 12.

Rys. 1. Liczba zabiegów PCI w zawale serca w USA przed i po pandemii SARS-CoV-2.

W Hiszpanii zaobserwowano, że ilość wykonywanych angioplastyk wieńcowych zmniejszyła się o ok. 40%, z redukcją zabiegów w stolicy – Madrycie nawet o 80%1. W jednym z ośrodków w Stanach Zjednoczonych ilość PCI z trzech dziennie spadła do zaledwie jednego tygodniowo, a w Kanadzie zmniejszyła się o 20-50%1. Dane nie są odosobnione i dotyczą również Polski – uwzględniając dane z 10 wybranych ośrodków liczba procedur PCI w zawale serca po wybuchu pandemii COVID-19 zmniejszyła się łącznie o 25% (13% w STEMI i 27% w NSTEMI) – rys. 2 i 33.

Rys. 2. Liczba zabiegów PCI w zawale serca w Polsce (1.01-15.04.2020 r.).

Rys. 3. Liczba zabiegów PCI w STEMI i NSTEMI w zawale serca w Polsce (1.01-15.04.2020 r.). [1] 

Powyższe dane epidemiologiczne nasuwają kolejne pytania i wątpliwości:

– Jakie są zatem potencjalne przyczyny tak zaskakującego spadku ilości rozpoznawanych zawałów serca i interwencji przezskórnych wykonywanych w ostrych zespołach wieńcowych?

– Jakie są mechanizmy mogące tłumaczyć związek pandemii COVID-19 z zaobserwowanym zjawiskiem? 

Naukowe dowody nie są dostępne, jednak istnieje kilka teorii mogących tłumaczyć tę tendencję1, 2.

Strach przed szpitalem?

 W pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na fakt, że zastosowane na całym świecie środki ostrożności, mające zapobiec szerzeniu się zakażenia SARS-CoV-2, opierają się głównie na nakazie pozostania w domach i unikania kontaktów z innymi ludźmi. Nagłaśniane przez media i egzekwowane przez funkcjonariuszy publicznych przestrzeganie powyższych dyrektyw powoduje strach ludności, głównie osób w podeszłym wieku, przed opuszczaniem swojego miejsca zamieszkania. Stąd można przypuszczać, że objawy dławicy piersiowej świadczące o ostrej fazie zawału serca mogą być przez pacjentów lekceważone lub minimalizowane z obawy przed narażeniem na ekspozycję SARS-CoV-2 w przypadku zgłoszenia się do szpitala. Potwierdzeniem tej hipotezy może być fakt, że większy spadek liczby wykonywanych PCI zaobserwowano u kobiet, u których objawy podmiotowe zawału serca są częściej niejednoznaczne klinicznie, trudniejsze w diagnozie i rozpoznawane z opóźnieniem. Wychodząc naprzeciw zaistniałej sytuacji, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne we współpracy z Asocjacją Interwencji Sercowo-Naczyniowych zainicjowało kampanię medialną „NIE #zostańwdomu z zawałem serca!”, adresowaną do pacjentów ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi, a w szczególności ukierunkowaną na wczesne rozpoznawanie objawów zawału serca, ale także na budowaniu zaufania chorych do poszczególnych placówek ochrony zdrowia sprawujących opiekę nad osobami ze schorzeniami kardiologicznymi.

Koronawirus wyczyścił nam powietrze?

Kolejne wytłumaczenie obserwowanego zjawiska może być potencjalnie związane ze spadkiem zanieczyszczenia powietrza, które jest znanym czynnikiem wywołującym lub zaostrzającym choroby serca, prowadzącym do progresji miażdżycy w tętnicach wieńcowych i naczyniach obwodowych. Znaczna część osób w chwili obecnej pracuje w domu i nie dojeżdża do pracy, dzięki czemu ilość spalin produkowanych przez samochody jest znikoma. Większość fabryk emitujących do atmosfery szkodliwe pyły i zanieczyszczenia również nie funkcjonuje. Czy pandemia koronawirusa oczyściła nam powietrze? Zdjęcie satelitarne przedstawia stężenie dwutlenku azotu w powietrzu nad Europą w marcu-kwietniu 2019 r. oraz w podobnym okresie w bieżącym roku (rys. 4 – z Copernicus/ KNMI/ ESA). Wnioski nasuwają się same. Zanieczyszczenie powietrza spadło nawet w aglomeracji krakowsko-górnośląskiej, która zwykle była jednym z brudnych punktów na europejskiej mapie smogu.

 Jeszcze mniej sportu? Więcej snu?

Warto zwrócić uwagę na fakt, że konieczność przebywania w domu i ograniczenia aktywności fizycznej do minimum również mogą sprzyjać redukcji występowania ACS. Wysiłek fizyczny, zwłaszcza u osób z istniejącą chorobą wieńcową lub innymi schorzeniami sercowo-naczyniowymi, jest znanym czynnikiem mogącym zaostrzać objawy dławicy piersiowej, a nawet prowadzić do zawału serca. Ponadto ludzie pozostający w domu mają więcej czasu na odpoczynek i relaks, a także śpią więcej, co wpływa na homeostazę organizmu, zmniejszając występowanie chorób somatycznych. Czy można mówić o ograniczeniu niepokoju związanego z codziennym funkcjonowaniem? Pytanie jest dyskusyjne. Mimo iż „praca zdalna”, wypoczynek i przebywanie w gronie najbliższej rodziny niewątpliwie wpływają korzystnie na redukcję stresu, to lęk związany z pandemią COVID-19 oraz ograniczenie do minimum kontaktów towarzyskich na pewno zakłócają nasz dobrostan psychiczny.

 Styl życia. Papierosy. Leki

Inna koncepcja, która wiąże redukcję występowania zawałów serca i związanych z nimi interwencji wieńcowych z ograniczeniem lub całkowitym zaprzestaniem palenia papierosów, wskazuje, że nagłaśniany w mediach społecznościowych niekorzystny wpływ SARS-CoV-2 na płuca przestraszył wieloletnich palaczy. „Moje płuca są uszkodzone przez papierosy, więc jestem jeszcze bardziej narażony na COVID-19. Jeśli nie rzucę palenia, niedługo zachoruję i umrę” – pomyślała cześć z nich. Inni badacze twierdzą, że stres związany z ryzykiem zakażenia oraz pozostawanie w domu, sprzyjające bezczynności, raczej powodują, że palimy więcej.
Niektórzy badacze wskazują, że lęk związany z pandemią wyzwolił w nas pozostałości zdrowych nawyków, które zaginęły wiele lat temu w związku z rozwojem cywilizacji Zachodu. Chcąc zapobiec chorobie, jemy zdrową żywność, stosujemy suplementy diety i witaminy, unikamy nadmiaru kalorii, dbamy o wypoczynek i sen. Również leki – jak podejrzewają naukowcy – bierzemy bardziej regularnie. A jeśli są to tabletki zmniejszające ciśnienie tętnicze czy redukujące retencję płynów w organizmie, to wpływ na spadek zachorowalności na choroby serca, w tym zawały, wydaje się być oczywisty.

Rys. 4. Przykładowe zdjęcia satelitarne przedstawiające stężenie dwutlenku azotu w powietrzu nad Europą w marcu-kwietniu 2019 r. oraz w podobnym okresie w bieżącym roku (Dane z Copernicus/ KNMI/ ESA).

Brak szpitali i personelu

Kolejnym możliwym wyjaśnieniem redukcji obserwowanych zawałów serca jest brak szpitali i profesjonalnego personelu medyczno-administracyjnego, który mógłby ten zawał rozpoznać i leczyć. Wielu pracowników ochrony zdrowia zaraziło się SARS-CoV-2 i zachorowało lub zostało zobligowanych do odbycia kwarantanny; brakuje lekarzy, pielęgniarek, diagnostów laboratoryjnych, techników czy wreszcie obsługi administracyjnej. Wiele szpitali zostało zamkniętych lub przekształconych w szpitale jednoimienne, zatem również ilość specjalistycznych pracowni hemodynamiki została zredukowana.

Każda duszność to COVID-19?

Niestety najbardziej tragiczną przyczyną obserwowanego spadku zachorowalności na zawały serca może być nierozpoznanie lub błędne rozpoznanie objawów. Wydaje się, że w obliczu grozy jaką zasiał SARS-CoV2 w społeczności publicznej i medycznej – każdy stwierdzony objaw chorobowy każe uwzględniać w rozpoznaniu różnicowym COVID-19. Wielu pacjentów prezentujących duszność lub kaszel, które mogą świadczyć o zaostrzeniu niewydolności serca; duszność, kaszel, gorączkę – w przypadku zapalenia mięśnia sercowego; duszność – w przypadku ostrej fazy zawału mięśnia sercowego lub zaburzeń rytmu serca jest rutynowo badanych w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. Podczas długich godzin oczekiwania na rezultat testu stan wielu chorych nierzadko ulega pogorszeniu, a dopiero w chwili uzyskania wyniku negatywnego zaczynamy myśleć o innych niż COVID-19 przyczynach gorączki, duszności lub kaszlu. Wówczas często bywa już za późno, by wdrożyć efektywne leczenie. Nie można również zapomnieć, że zakażenie SARS-CoV-2 może współistnieć z innymi chorobami sercowymi, takimi jak niewydolność serca, zapalenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego, lub zaburzeniami rytmu serca, a nawet być ich bezpośrednią przyczyną. Należy przy tym pamiętać, że wybuch pandemii SARS-CoV-2 zbiegł się z corocznym szczytem zachorowalności na grypę sezonową, która klinicznie prezentuje się bardzo podobnie. Musimy zacząć działać racjonalnie, ponieważ w przeciwnym razie może się okazać, że w dobie pandemii COVID-19 więcej pacjentów zmarło z powodu braku właściwej diagnozy niż w wyniku bezpośredniego zakażenia SARS-CoV-2. Możliwe przyczyny spadku występowania zawałów serca w dobie pandemii COVID-19 podsumowano w tabeli.

Możliwe przyczyny redukcji występowania zawałów serca w czasie pandemii COVID-19.

Lekceważenie objawów w obawie przed przyjęciem do szpitala i możliwością zachorowania na COVID-19
Redukcja zanieczyszczenia powietrza
Ograniczenie aktywności fizycznej
Mniejszy poziom stresu
Wypoczynek, odpowiednia długość snu
Zaprzestanie palenia papierosów
Zdrowy styl życia, prawidłowa dieta
Regularne przyjmowanie leków
Brak szpitali, pracowników służby zdrowia
Błędna diagnoza

LECZENIE INTERWENCYJNE ZAWAŁU SERCA W DOBIE PANDEMII COVID-19 – ZALECENIA POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO3

Jak zatem w dobie pandemii COVID-19 mamy postępować z pacjentem z podejrzewanym lub potwierdzonym zawałem serca? Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dla pacjentów ze STEMI i NSTEMI najwyższego ryzyka najskuteczniejszą metodą leczenia, zapewniającą najlepsze rokowanie bezpośrednie i odległe, pozostaje PCI, natomiast u pacjentów z NSTEMI wysokiego i umiarkowanego ryzyka koronarografia i rewaskularyzacja wieńcowa. Miejscem przeznaczonym do leczenia pacjentów z potwierdzonym COVID-19 powinien być szpital jednoimienny, natomiast każdy chory z podejrzewanym na podstawie objawów klinicznych lub wywiadu epidemiologicznego zakażeniem SARS-CoV-2 powinien być transportowany do leczenia w szpitalu jednoimiennym lub posiadającym oddział zakaźny. W przypadku STEMI lub NSTEMI najwyższego ryzyka koronarografia i PCI powinny być wykonane w czasie nieprzekraczającym 120 minut od początku objawów; w przeciwnym razie u chorych ze STEMI można wdrożyć leczenie fibrynolityczne, a następnie przetransportować pacjenta do ośrodka dysponującego możliwością wykonania koronarografii i PCI. Koronarografia i PCI powinny być wykonane z użyciem przez personel pracowni hemodynamiki środków ochrony indywidualnej. Pacjenci COVID-19 (+) z NSTEMI wysokiego i umiarkowanego ryzyka powinni być przetransportowani do diagnostyki i leczenia inwazyjnego w szpitalu jednoimiennym. W przypadku podejrzenia zakażenia SARS-CoV-2 należy w pierwszej kolejności dążyć do wykonania testu antygenowego, a w przypadku ujemnego wyniku koronarografia i PCI mogą zostać wykonane w najbliższym ośrodku kardiologii inwazyjnej bez konieczności stosowania środków ochrony indywidualnej.

Literatura
1. Wood S. tctMD: The Mystery of the Missing STEMIs During the COVID-19 Pandemic. April 2, 2020. https://www.tctmd.com/news/mystery-missing-stemis-during-covid-19- pandemic. 2020; Apr 3.

2. Piccolo R., Bruzzese D., Mauro C. et al.: Population Trends in Rates of Percutaneous Coronary Revascularization for Acute Coronary Syndromes Associated with the COVID-19 Outbreak. Circulation 2020; Apr 30. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047457.

3. Legutko J., Dobrzycki S., Gąsior M. et al: Leczenie interwencyjne zawału serca w Polsce w dobie pandemii COVID 19.Załącznik do stanowiska Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego „Kardiologia podczas epidemii COVID-19”.

Powiązane artykuły