Nowa analiza badań DEFINE-FLAIR oraz iFR SWEDEHEART wskazuje na istotny wpływ wieku na wyniki oceny istotności zwężenia z zastosowaniem FFR.
Fizjologiczna ocena istotności zwężenia już od dłuższego czasu posiada ugruntowaną pozycję w codziennej praktyce kardiologów interwencyjnych i stanowi złoty standard w kwalifikacji pacjentów do zabiegów rewaskularyzacji (nie tylko przezskórnej). W ostatnim czasie coraz większą popularność zdobywają również metody niewymagające indukowania hiperemii w czasie badania, takie jak iFR (ang. instantaneous wave-free ratio, Volcano), DFR (ang. diastolic hyperemia-free ratio, Boston Scientific), RFR (ang. resting full-cycle ratio, Abbott) oraz dPR (ang. diastolic pressure ratio, Opsens).
W trakcie tegorocznego wirtualnego kongresu Euro PCR Javier Escaned (Hospital Clínico San Carlos, Mardyt, Hiszpiania) zaprezentował nową analizę wyników badań DEFINE-FLAIR oraz iFR SWEDEHEART, porównującą dwuletnie wyniki pacjentów w zależności od zastosowanej metody oceny istotności zwężenia: FFR lub iFR oraz wieku.
Oba badania opublikowane już w 2017 r. wykazały, że odroczenie rewaskularyzacji po zastosowaniu pomiarów iFR jest równie bezpieczne jak dotychczasowy „złoty standard”, czyli ocena z wykorzystaniem hiperemii i FFR. Tym razem badacze postanowili skupić się przede wszystkim na wynikach pacjentów, u których odroczono interwencję zarówno na podstawie FFR, jak i iFR. Stanowili oni grupę 2130 chorych (45% chorych, u których wykonano FFR oraz 50% poddanych pomiarom iFR).
Podczas dwuletniej obserwacji pierwszorzędowy złożony punkt końcowy (obejmujący zgon, zawał serca oraz nieplanowaną rewaskularyzację) wystąpił u 7,43% chorych w grupie iFR oraz 7,40% w grupie FFR (HR 1,01; CI 0,74-1,38; p = 0,94). Nie odnotowano także różnic pomiędzy częstością występowania poszczególnych składowych pierwszorzędowego punktu końcowego, które stanowiły drugorzędowe punkty końcowe. Podobne wyniki obserwowano również w ogólnej populacji obu badań.
Następnie badacze postanowili ocenić wyniki chorych, u których odroczono rewaskularyzację w zależności od wieku. Populację podzielono na grupę chorych poniżej oraz powyżej 60. roku życia. Co ciekawe, w młodszej grupie znacznie częściej odraczano rewaskularyzację na podstawie iFR niż FFR (54% vs. 42%, p < 0,01), podczas gdy u osób starszych nie obserwowano różnic w tym zakresie (48% vs. 46%, p > 0,05). Co więcej, w grupie chorych poniżej 60. roku życia, u której odroczono rewaskularyzację na podstawie FFR, obserwowano niespełna dwukrotne zwiększenie częstości występowania złożonego punktu końcowego (HR 1,95; 95% CI-1,03-3,70) względem starszych pacjentów. Zjawiska tego nie obserwowano dla pomiarów iFR, gdzie wiek nie miał wpływu na wyniki końcowe.
Po publikacji obu ww. badań w 2017 r. wiedzieliśmy już, że stosując pomiary niewymagające zastosowania hiperemii częściej uzyskuje się wyniki ujemne, pozwalające na odroczenie rewaskularyzacji. Różnica ta wynosi około 5% chorych poddanych ocenie, brak było jednak danych wskazujących na przyczynę tej obserwacji. Dopiero w swojej publikacji z tego roku autorzy wykazali, że wiek ma istotny wpływ na fizjologię przepływu w tętnicach wieńcowych. Okazało się, że im starszy pacjent, tym niższy jest przepływ w naczyniu w trakcie maksymalnej hiperemii po podaniu adenozyny, podczas gdy przepływ podstawowy (na podstawie którego wykonuje się pomiary iFR) nie ulega zmianie wraz z wiekiem.
W opinii autorów wyniki powyższych badań mogą sugerować większą częstość fałszywie dodatnich wyników FFR w młodszej populacji oraz fałszywie ujemnych u osób starszych, co wiąże się z nieoptymalną kwalifikacją do rewaskularyzacji i większym ryzykiem powikłań. Potwierdzenie tej hipotezy wymaga jednak dalszej obserwacji i badań.
Komentatorzy wskazują, że po publikacji badania ISCHEMIA kwalifikacja do rewaskularyzacji pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym musi być szczególnie przemyślana. Wyniki opisanych powyżej badań wskazują, że w procesie tym ocena, wydawałoby się jednoznacznych, wyników pomiarów fizjologicznych wymaga wielowątkowej interpretacji.
Źródła
1. Escaned J.: Two-year outcomes of patients with revascularization deferral based on FFR or iFR measurements: a pooled, patient level analysis of DEFINE FLAIR and iFR SWEDEHEART trials. Presented on: June 25, 2020. PCR e-Course 2020.
2. Van de Hoef T.P., Echavarria-Pinto M., Meuwissen M., Stegehuis V.E., Escaned J., Piek J.J.:
Contribution of Age-Related Microvascular Dysfunction to Abnormal Coronary: Hemodynamics in Patients With Ischemic Heart Disease. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jan 13;13(1):20-29. doi: 10.1016/j.jcin.2019.08.052.
