• 12 kwietnia, 2021

Co zrobić z przetrwałym otworem owalnym u pacjentów z chorobą dekompresyjną, migreną i zespołami desaturacji?

1 marca, 2021

# Stanowisko Europejskiej Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych oraz ośmiu międzynarodowych towarzystw naukowych

Przetrwały otwór owalny (ang. PFO – patent foramen ovale) jest pozostałością po otworze owalnym, który w życiu płodowym łączy prawy i lewy przedsionek serca i zamyka się u większości niemowląt w ciągu pierwszego roku życia na skutek zmian ciśnienia w przedsionkach serca po urodzeniu. Jednakże u części zdrowych osób otwór owalny nie zamyka się całkowicie i w jego miejscu pozostaje drożny PFO, zazwyczaj klinicznie bezobjawowy.  W sytuacjach zwiększonego ciśnienia w prawym przedsionku może dochodzić do otwarcia kanału i wystąpienia przecieku ze strony prawej na lewą, co jest związane z potencjalną możliwością przedostania się materiału zatorowego do krążenia dużego, skutkując najgroźniejszym powikłaniem obecności PFO, jakim jest udar mózgu. Jednakże wysoka częstość występowania PFO (20-30%) w populacji ogólnej powoduje, że jest on raczej przypadkowym znaleziskiem, niż czynnikiem sprawczym chorób sercowo-naczyniowych, i przy braku objawów nie uznaje się go za patologię.

Opublikowany 28.01.2021 r. w Eurointervention dokument pod auspicjami Europejskiej Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych oraz ośmiu międzynarodowych towarzystw naukowych wpisuje się w cykl artykułów dotyczących aktualnego stanu wiedzy medycznej na temat pacjentów z PFO. W pierwszej części dokumentu dotyczącego wskazań do zamykania PFO w przypadku powikłań zakrzepowo-zatorowych podkreślono, że przezskórne zamykanie PFO jest wskazane u pacjentów w wieku 18-65 lat z potwierdzonym udarem mózgu, przemijającym epizodem niedokrwiennym (TIA) lub zatorowością systemową, u których na podstawie indywidualnej oceny klinicznej i badań obrazowych wykazano potencjalnie wysokie prawdopodobieństwo związku PFO z wystąpieniem powyższych powikłań1. Celem drugiej części dokumentu dotyczącego postępowania z objawowymi pacjentami z PFO było podsumowanie dostępnych w literaturze danych określających wskazania do leczenia przyczynowego w przypadku podejrzenia związku PFO z obecnością choroby dekompresyjnej, migreny lub zespołu deoksygenacji2.

Choroba dekompresyjna

Choroba dekompresyjna to zespół objawów spowodowanych obecnością zatorów gazowych w naczyniach i tkankach, z szerokim wachlarzem różnych manifestacji klinicznych, włącznie z trwałą niepełnosprawnością i zgonem. Zespół dekompresji rozwija się w przypadku szybkiej zmiany ciśnienia (z wyższego do niższego). Wówczas, gdy wzrasta ciśnienie w prawej połowie serca (na przykład podczas ćwiczeń fizycznych, nurkowania) obecność PFO umożliwia paradoksalną embolizację zatorów gazowych, jednakże w przypadku dużego PFO przeciek prawo-lewy może wystąpić spontanicznie. Częstość i ryzyko wystąpienia zespołu dekompresji u nurków i lotników nie zostały jednoznacznie zdefiniowane, podobnie jak związek między obecnością PFO i wystąpieniem zdarzeń niepożądanych w tych grupach pacjentów. Zdaniem autorów dokumentu określenie związku pomiędzy obecnością PFO i wystąpieniem choroby dekompresyjnej jest trudne ze względu brak adekwatnych danych i badań retrospektywnych w literaturze, stąd konkluzja, że każdy przypadek powinien być analizowany indywidualnie przez doświadczonego lekarza zajmującego się terapią hiperbaryczną lub lekarza medycyny lotniczej z uwzględnieniem danych z badań obrazowych, takich jak echokardiografia, tomografia komputerowa, lub badań czynnościowych.  Na podstawie dostępnych danych z literatury wykazano, że obecność PFO jest predyktorem nawrotu choroby, dlatego też przy braku znanych czynników ryzyka choroby dekompresyjnej badania w kierunku obecności PFO powinny być rozpatrywane jako istotna część dalszej diagnostyki. W tych przypadkach screening należy przeprowadzać w ośrodkach posiadających doświadczenie w diagnostyce wyżej wymienionej grupy pacjentów. Gdy możliwa jest identyfikacja wyraźnej, modyfikowalnej przyczyny lub gdy wiadomo, że występują więcej niż dwa czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia choroby dekompresyjnej, badania przesiewowe w kierunku PFO nie są generalnie zalecane. Obecnie nie ma żadnych randomizowanych badań porównujących interwencyjne zamknięcie PFO z leczeniem zachowawczym. Ponadto istnieją bardzo ograniczone badania obserwacyjne dla nurków i brak jakichkolwiek badań dla pilotów. Jednakże, w każdej z omawianych sytuacji, hamowanie produkcji wolnych pęcherzyków gazowych w krążeniu żylnym ma potencjał zabezpieczający przed wystąpieniem zespołu dekompresji, niezależnie od obecności PFO. Można to osiągnąć poprzez modyfikację stylu życia, unikanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu, utrzymanie prawidłowej masy ciała i odpowiednie nawodnienie. Naturalnym zatem wydaje się być pytanie, czy badania przesiewowe w kierunku istnienia PFO w tych grupach zawodowych powinny być zalecane? Zdaniem autorów dokumentu nie ma żadnych jednoznacznych dowodów naukowych wskazujących, że zamknięcie PFO zabezpiecza przed wystąpieniem zespołu dekompresji, zatem jedynymi udokumentowanymi wskazaniami są modyfikacja stylu życia i przestrzeganie procedur technicznych, zarówno u nurków, jak i pilotów. Dlatego badania przesiewowe nie są rutynowo zalecane, natomiast należy je rozważyć w wybranych grupach zawodowych, obciążonych szczególnie wysokim ryzykiem, biorąc pod uwagę fakt, że zamknięcie PFO może dyskwalifikować z dalszej możliwości wykonywania zawodu.


PODSUMOWANIE:
1. Nie zaleca się rutynowego badania przesiewowego w kierunku PFO, natomiast jest ono wskazane w przypadku wystąpienia zespołu dekompresji, bez innych oczywistych czynników ryzyka, w grupach zawodowych obciążonych wysokim, niemodyfikowalnym ryzykiem wystąpienia choroby dekompresyjnej.

2. Po wystąpieniu zespołu dekompresji najważniejszymi zaleceniami w zapobieganiu kolejnym epizodom jest przestrzeganie zdrowego stylu życia oraz procedur technicznych specyficznych dla określonej grupy zawodowej.

3. Jeżeli modyfikacja stylu życia jest niemożliwa lub nieskuteczna, można rozważyć zamknięcie PFO, mając na uwadze, że nie istnieją dowody naukowe wskazujące na skuteczność leczenia interwencyjnego w zapobieganiu kolejnym epizodom choroby dekompresyjnej.

4. Wznowienie pełnej aktywności zawodowej jest możliwe dopiero po zamknięciu PFO.

5. Osoby z przypadkowo wykrytym PFO powinny unikać rekreacyjnego nurkowania i lotów wysokościowych.

6. Nie należy rutynowo rozważać interwencyjnego leczenia PFO, jeśli zmiany stylu życia i przestrzeganie procedur technicznych zostały wdrożone i są skuteczne.

Migrena 

Migrena jest schorzeniem dotykającym około 12% populacji ogólnej (dwukrotnie częściej dotyka kobiet) często predysponującym do niepełnosprawności. Migrena z aurą dotyka do 4-9% mężczyzn i 10-17% kobiet w wieku pomiędzy 20 a 64 lata. Związek patogenetyczny między istnieniem PFO i występowaniem migreny zasugerowano z powodu obserwacji wskazujących, że PFO jest częstsze u osób z migreną (szczególnie u tych z współistniejącą aurą) niż w populacji ogólnej, a także znacznej redukcji objawów przedmiotowych migreny u chorych, u których wykonano przezskórne zamknięcie PFO z powodu innych schorzeń. Ponadto wykazano związek występowania migreny z istnieniem przecieków w krążeniu płucnym lub tętniczym, które mogą powodować powstawanie mikrozatorów w naczyniach mózgowych. Ostatecznie pytanie, czy jest możliwe wykazanie związku przyczynowego między występowaniem PFO i migreny pozostaje bez odpowiedzi. W niektórych badaniach retro- i prospektywnych wykazano wyższą częstość występowania tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej oraz większych rozmiarów PFO u chorych cierpiących na migrenę z aurą. U pacjentów po udarze mózgu zaobserwowano związek między PFO i występowaniem migreny, a przezskórna interwencja okazała się być bardziej efektywna w zmniejszaniu częstotliwości i nasilenia objawów przedmiotowych niż u osób bez choroby naczyniowo-mózgowej. Do tej pory trzy randomizowane badania kliniczne i trzy metaanalizy oceniły kwestię zamykania PFO jako metodę prewencyjną napadów migreny. W omawianym dokumencie przedstawiono zaktualizowaną metaanalizę dostępnych badań celem ustalenia wspólnego jednoznacznego stanowiska eksperckiego. Badania obserwacyjne wykazały istotną statystycznie poprawę objawów przedmiotowych migreny po zamknięciu PFO, natomiast taki związek w zakresie pierwotnych punktów końcowych i odpowiedzi na leczenie nie został potwierdzony w badaniach randomizowanych i metaanalizach. Analiza drugorzędowych punktów końcowych wykazała istotną statystycznie redukcję częstości i czasu trwania ataków migreny. Również w subpopulacji chorych z aurą i chorobą naczyń mózgowych odnotowano istotną statystycznie poprawę w zakresie objawów przedmiotowych po zamknięciu PFO w porównaniu z terapią farmakologiczną. Ostatecznie wybór punktów końcowych u chorych z migreną jest problematyczny i w dużej mierze arbitralny, dlatego konieczne są dalsze badania randomizowane celem uzyskania jednoznacznych konkluzji klinicznych.

PODSUMOWANIE:
1. Migrenę należy leczyć przede wszystkim metodami farmakologicznymi, a PFO nie może być elementem rutynowego algorytmu leczenia.

2. Zamknięcie PFO u chorych cierpiących na migrenę z aurą należy rozważyć tylko w ramach prowadzonych badań klinicznych lub poza protokołem badania w przypadku utrzymywania się nasilonych objawów i nieskuteczności dostępnych form leczenia.

Deoksygenacja tętnicza 

Hipoksemia tętnicza tospadek prężności tlenu we krwi tętniczej (SpO2 < 90% lub PaO2 < 60 mm Hg) zazwyczaj z towarzyszącą sinicą lub bez, objawiający się dusznością wysiłkową i/lub spoczynkową. W kilku badaniach potwierdzono znaczną deoksygenację tętniczą u pacjentów z PFO podczas wysiłku fizycznego, jako konsekwencję obecności przecieku i mieszania się krwi żylnej i tętniczej. Również wszystkie przyczyny zwiększające ciśnienie w prawej połowie serca mogą nasilać przeciek przez PFO, przyczyniając się do narastania stopnia deoksygenacji. U każdego z pacjentów z towarzyszącą hipoksemią powinno się przeprowadzić (z udziałem kardiologa i pulmonologa) uważną, dogłębną diagnostykę innych niż PFO przyczyn predysponujących do wystąpienia tego stanu chorobowego. Jeśli jest to możliwe, należy rozważyć inwazyjną ocenę ciśnienia płucnego, pozwalającą wykluczyć ciężkie nadciśnienie płucne oraz zatorowość płucną i przecieki wewnątrzpłucne. Ocena związku przyczynowego między PFO i hipoksemią jest trudna i powinna obejmować pełną ocenę kliniczną i obrazową. Inwazyjny pomiar śródsercowego wysycenia krwi tętniczej to kluczowe narzędzie w podejmowaniu decyzji. Leczenie opiera się na ocenie nasilenia objawów i wykazaniu potencjalnie patogennej roli PFO w ich występowaniu. Pacjentów z przewlekłym, ciężkim nadciśnieniem płucnym należy wykluczyć z możliwości leczenia interwencyjnego. Do tej pory nie ma żadnych randomizowanych badań klinicznych oceniających przezskórne zamykanie PFO w grupie chorych z zespołami deoksygenacji. W przeprowadzonej przez autorów manuskryptu metaanalizie badań obserwacyjnych wykazano dużą heterogeniczność i niejednorodność badań. W desaturacji spowodowanej obturacyjnym bezdechem sennym dowody na skuteczność przezskórnego zamknięcia PFO opierają się na opisach przypadków lub małych rejestrach, natomiast brak jakichkolwiek dowodów naukowych na skuteczność leczenia interwencyjnego u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Dostępne na dzień dzisiejszy dane naukowe pozwalają z dużym prawdopodobieństwem przypuszczać, że zamknięcie PFO w tych grupach chorych może wpływać na poprawę objawów przedmiotowych. 

PODSUMOWANIE:
1. Każdego pacjenta z zespołem objawów deoksygenacji tętniczej należy poddać uważnej ocenie klinicznej i diagnostyce obrazowej z uwzględnieniem wszystkich czynników potencjalnie predysponujących do wystąpienia zespołów desaturacji.

2. W wyjątkowych przypadkach należy rozważyć przezskórne zamknięcie PFO jako formę leczenia alternatywnego, przy podkreśleniu, że nie ma dowodów naukowych na skuteczność takiej terapii.

3. Nie należy leczyć interwencyjnie PFO rutynowo, w przypadku przewlekłego, ciężkiego nadciśnienia płucnego lub przy braku ewidentnych dowodów na związek przyczynowo skutkowy między PFO i hipoksemią.

Zdaniem autorów dokumentu, ze względu na brak jednoznacznych dowodów naukowych na poprawę rokowania i redukcję objawów przedmiotowych u pacjentów z chorobą dekompresyjną, migreną z aurą czy zespołami deoksygenacji, przezskórne zamknięcie PFO nie powinno być wykonywane rutynowo, a jedynie u wyselekcjonowanych pacjentów, u których wykazano związek przyczynowo-skutkowy między istnieniem PFO i dolegliwościami, po uważnej ocenie klinicznej, w tym diagnostyce obrazowej i wykluczeniu innych potencjalnie częstszych przyczyn.

Rys. 1. Algorytm postępowania z pacjentem z migreną i współistniejącym PFO. Zmodyfikowano na podstawie1.

Źródła

1. Pristipino Ch., Sievert H., D’Ascenzo F. et al.: European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism. „European Heart Journal”. 2019;40:3182–3195. doi:10.1093/eurheartj/ehy649.

2. Pristipino Ch., Germonpre´ P., Toni D. et al.: European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. Part II – Decompression sickness, migraine, arterial deoxygenation syndromes and select high-risk clinical conditions. „European Heart Journal”. 2021;00:1–9. doi:10.1093/eurheartj/ehaa1070.

Powiązane artykuły