• 12 kwietnia, 2021

Wpływ pozabiegowej oceny FFR na długoterminowe rokowanie kliniczne

4 kwietnia, 2021

# Wyniki badania FFR-SEARCH

Fractional flow reserve (FFR), czyli ocena czynnościowa rezerwy przepływu wieńcowego, jest przydatnym narzędziem służącym do oceny istotności hemodynamicznej zwężeń w naczyniach wieńcowych. Wprowadzenie FFR do codziennej praktyki kardiologicznej dla oceny zmian o charakterze granicznym przełożyło się na zwiększoną ilość adekwatnych interwencji wieńcowych, poprawiając rokowanie pacjentów

Znalazło to odniesienie w rekomendacjach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które zalecają wykorzystanie FFR do oceny istotności hemodynamicznej zwężeń granicznych przed podjęciem ostatecznej decyzji o rewaskularyzacji1. Pomimo powszechnej dostępności FFR wpływ oceny czynnościowej przeprowadzanej bezpośrednio po implantacji stentu (tzw. post-PCI FFR) na rokowanie długoterminowe pacjentów z chorobą wieńcową nadal pozostaje przedmiotem naukowej dyskusji. 

W marcowym wydaniu Circulation Cardiovascular Interventions opublikowano wyniki prospektywnego, jednoośrodkowego badania FFR-SEARCH, w którym analizowano wpływ oceny FFR przeprowadzanej bezpośrednio po implantacji stentu na rokowanie długoterminowe pacjentów z chorobą wieńcową2. Do badania włączono pacjentów zarówno z ostrym, jak i przewlekłym zespołem wieńcowym, u których wykonano PCI z implantacją stentu, a następnie dokonano oceny czynnościowej efektu hemodynamicznego z użyciem FFR. Kryteriami wykluczenia były: wiek < 18 lat, wstrząs kardiogenny, PCI wysokiego ryzyka z mechanicznym wspomaganiem lewej komory serca, średnica naczynia < 2,25 mm oceniona wizualnie, nieznane rokowanie neurologiczne po resuscytacji krążeniowo-oddechowej, pomostowanie wieńcowe jako przewidywana procedura hybrydowa w ciągu kolejnych 12 miesięcy po interwencji przezskórnej. Oceny FFR dokonywano bezpośrednio po zabiegu PCI, kiedy kardiolog inwazyjny uznał efekt wykonanego zabiegu za ostateczny i akceptowalny. Niezależnie od wyniku pomiaru FFR nie były podejmowane żadne dalsze interwencje dotyczące leczonego naczynia. Za nieoptymalny wynik angioplastyki wieńcowej uznawano ten, dla którego post-PCI FFR dla zwężenia, które leczono, był mniejszy niż 0,90 (FFR < 0,90). Pierwszorzędowym punktem końcowym była częstość występowania dużych zdarzeń sercowo-naczyniowych MACE (ang. major adverse cardiovascular event) uwzględniających zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca oraz konieczność rewaskularyzacji wieńcowej. Drugorzędowymi punktami końcowymi były: konieczność ponownej rewaskularyzacji w obrębie ocenianego naczynia, ponowny zawał serca związany z okluzją danego naczynia, zakrzepica w implantowanym stencie oraz komponenty pierwszorzędowego punktu końcowego rozpatrywane oddzielnie. Średni okres obserwacji klinicznej wynosił 2 lata.

Spośród 1512 chorych, u których wykonano PCI, do badania włączono 1000 pacjentów z ostrym lub przewlekłym zespołem wieńcowym, u których wykonano skuteczną PCI z implantacją stentu oraz następczą oceną FFR. Ostatecznie post-PCI FFR został skutecznie zmierzony w 1165 naczyniach u 959 chorych. Nie obserwowano żadnych komplikacji i zdarzeń niepożądanych związanych bezpośrednio z procedurą FFR. Wynik post-PCI FFR < 0,90 uzyskano w 440 (37,8%), a < 0,80 w 90 (7,7%) naczyniach. Średni wiek chorych wynosił 64,6±11,8 lat, 20% miało cukrzycę, 70% – zmianę typu B2 (33%) lub C (37%) w naczyniu wieńcowym, mediana długości stentu wynosiła 23 mm, a mediana minimalnej średnicy naczynia po stentowaniu – 2,6 mm. Chorzy z post-PCI FFR < 0,90 istotnie statystycznie częściej mieli nadciśnienie tętnicze (57% vs 51%, P = 0,005), hipercholesterolemię (52% vs 44%, P = 0,001) i cukrzycę (24% vs 17%, P = 0,001), natomiast pacjenci z FFR ≥ 0,90 istotnie statystycznie częściej byli poddawani PCI z powodu zawału serca z uniesieniem odcinka ST (20% vs 44%, P < 0,001). Pod względem charakterystyki angiograficznej naczynia z post-PCI FFR < 0,90 cechowały się zwiększoną częstością występowania zwapnień (45% vs 28%, P < 0,001), natomiast rzadziej stwierdzano w nich skrzeplinę (11% vs 23%, P < 0,001). Tętnice z post-PCI FFR ≥ 0,90 miały mniejszą minimalną średnicę przed PCI (0,9 mm vs 1,0 mm, P < 0,001) i większą minimalną średnicę po PCI (2,7 mm vs 2,5 mm, P < 0,001). Pomimo różnic w charakterystyce klinicznej i angiograficznej pomiędzy analizowanymi subpopulacjami nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pod względem częstości występowania MACE [HR, 1,08 (95% CI, 0,73-1,60]; P = 0,707], zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych [HR, 1,55 (95% CI, 0,72-3,36); P = 0,261] i zawałów serca [HR, 1,53 (95% CI, 0,78-3,02); P = 0,217]. Zaobserwowano natomiast istotnie statystycznie wyższy odsetek konieczności kolejnej rewaskularyzacji [HR, 1,91 (95% CI, 1,06-3,44); P = 0,030] i tendencję do częstszej zakrzepicy w stencie [HR, 2,89 (95% CI, 0,88-9,48); P = 0,081] w grupie chorych z post-PCI FFR < 0,90.

Podsumowując, w omawianym badaniu FFR-SEARCH wskaźnik FFR < 0,90 w ocenie pozabiegowej wystąpił o około 1/3 pacjentów z zespołem wieńcowym poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej z implantacją stentu. Nieoptymalny wynik FFR < 0,90 miał jedynie umiarkowany, nieistotny statystycznie wpływ na występowanie pierwszorzędowego punktu końcowego w tym zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca czy kolejnej rewaskularyzacji wieńcowej w porównaniu z chorymi, u których uzyskano optymalny rezultat hemodynamiczny PCI (FFR ≥ 0,90) w obserwacji długoterminowej. U pacjentów z post-PCI FFR < 0,90 obserwowano statystycznie częstszą konieczność kolejnej rewaskularyzacji w obrębie ocenianego naczynia (P = 0,03) oraz tendencję do częstszej zakrzepicy w implantowanym stencie (P = 0,08). Dokonując próby implementacji przytoczonych wyników do praktyki klinicznej, należy uwzględnić ograniczenia metodologiczne typowe dla badań o charakterze jednoośrodkowym, a także relatywnie małą liczebność badanej populacji – niewystarczającą do oceny różnic w występowaniu twardych punktów końcowych. Ponadto, biorąc pod uwagę obserwacyjny charakter analizy, uzyskane wyniki nie oceniają klinicznej korzyści dodatkowych interwencji w naczyniach z nieoptymalnym post-PCI FFR.

Źródła

1. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. et al.: ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87–165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.

2. Diletti R., Masdjedi K., Daemen J. et al.: Impact of poststenting fractional flow reserve on long-term clinical outcomes. Circulation: Cardiovascular Interventions. ;0:CIRCINTERVENTIONS.120.009681; 9 Mar 2021. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.009681.

Powiązane artykuły