Styczniowe wydanie „Journal of the American Heart Association” przyniosło metaanalizę najważniejszych randomizowanych badań klinicznych, przeprowadzonych w latach 1997-2018, porównujących długoterminowe wyniki leczenia pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi.
W artykule porównano grupy chorych leczonych z zastosowaniem rewaskularyzacji wieńcowej (PCI – ang. percutaneous coronary intervention; przezskórna angioplastyka wieńcowa lub CABG – ang. coronary artery bypass grafting; pomostowanie aortalno-wieńcowe) wraz z optymalną terapią farmakologiczną (OMT) oraz pacjentów leczonych jedynie zachowawczo (OMT). W metaanalizie uwzględniono próby kliniczne, do których włączono pacjentów z przewlekłą chorobą nerek lub znacznie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca.
Metaanaliza zawiera siedem prospektywnych randomizowanych badań klinicznych, do których włączono łącznie 10 797 chorych z Europy, Ameryki Północnej i Południowej oraz Azji z przewlekłym zespołem wieńcowym, zakwalifikowanych do dwóch strategii leczenia: rewaskularyzacji wieńcowej (PCI lub CABG) z optymalną terapią farmakologiczną (OMT) – 5413 chorych lub jedynie optymalnej terapii farmakologicznej (OMT) – 5384 chorych. Wszyscy pacjenci włączeni do poszczególnych badań uwzględnionych w metaanalizie mieli udowodnione niedokrwienie mięśnia sercowego (na podstawie badań obrazowych lub czynnościowych – FFR – ang. fractional flow reserve; pomiar cząstkowej rezerwy przepływu). Mimo iż próby kliniczne, które poddano metaanalizie, miały różne kryteria wyłączenia, wspólnym dla wszystkich było zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LMS) przekraczające 50%. Jako optymalną terapię farmakologiczną definiowano użycie kwasu acetylosalicylowego (aspiryny), β-adrenolityków, inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEi) lub sartanów oraz statyn. Należy podkreślić, że żadne z analizowanych badań nie miało charakteru zaślepionego. Jako punkty końcowe zdefiniowano zgon z jakiejkolwiek przyczyny oraz zawał serca niezakończony zgonem. Mediana okresu obserwacji wynosiła 5 lat. Odsetek zgonów z jakiejkolwiek przyczyny był podobny w obu grupach chorych (11,8% chorych poddanych rewaskularyzacji + OMT versus 12,0% chorych leczonych jedynie OMT; OR = 0,97; 95% CI = 0,86-1,09; P = 0,60). Nieznacznie częściej występowanie zawału serca niezakończonego zgonem obserwowano w grupie leczonej zachowawczo (10,2% poddanych rewaskularyzacji + OMT w porównaniu z 11,6% w grupie leczonej jedynie OMT; OR = 0,75; 95% CI = 0,57-0,99; P = 0,04). W subanalizie podgrupy poddanej rewaskularyzacji wieńcowej w stosunku do OMT zawał serca niezakończony zgonem był istotnie statystycznie zredukowany dla chorych leczonych pomostowaniem aortalno-wieńcowym (P < 0,001), podczas gdy takiej zależności nie obserwowano dla PCI (P = 0,43) (P dla interakcji < 0,001).
Przedstawiona metaanaliza ma wiele ograniczeń. Po pierwsze, liczba włączonych do badania kobiet pozostaje niska, dlatego trudno w tej grupie chorych wnioskować o niedokrwieniu i rokowaniu odległym po rewaskularyzacji. Ponadto dysfunkcja lewej komory w większości badań (poza STICH) była kryterium wykluczającym, dlatego też przewaga leczenia zachowawczego nad interwencyjnym w tej podgrupie nie może być poparta jedynie wynikami przedstawionej metaanalizy. Wśród lekarzy nadal panuje ogólne przekonanie i tendencja, aby rewaskularyzacji chirurgicznej poddawać pacjentów „zdrowszych” niż tych kwalifikowanych do PCI, stąd można wnioskować o większej redukcji zawałów serca w tej subgrupie. Kolejnym ograniczeniem badania było włączenie do metaanalizy jedynie prób klinicznych uwzględniających chorobę tętnic nasierdziowych – w badaniach nie określono ilościowo choroby mikronaczyniowej (MINOCA), która wciąż pozostaje prognostycznie istotna, a dla której OMT jest ważnym modyfikatorem. Ponadto jest prawdopodobne, że część osób poddanych rewaskularyzacji przerywa lub redukuje dawki przyjmowanych leków bez porozumienia z lekarzem, co może wpłynąć na gorsze wyniki odległe w tej grupie. Podsumowując, wyniki przedstawionej metaanalizy pozwalają stwierdzić, że dla wielu pacjentów zastosowanie optymalnej terapii farmakologicznej, dostosowanej do indywidualnych potrzeb i oczekiwań chorego, jest związane z co najmniej takimi samymi wynikami odległymi w porównaniu z rewaskularyzacją wieńcową.
Źródła
1. Soares A., Boden W.E., Hueb W., et al.: Death and myocardial infarction following initial revascularization vs optimal medical therapy in chronic coronary syndromes with myocardial ischemia: a systemic review and meta-analysis of contemporary randomized controlled trials. J Am Heart Assoc. 2021 Jan 19;10(2):e019114. doi: 10.1161/JAHA.120.019114. Epub 2021 Jan 14.
