Celem badania BIOSTEMI (10 ośrodków, Szwajcaria) było porównanie ultracienkiego stentu Orsiro (n=649) z powszechnie uważanym do tej pory złotym komparatorem – stentem Xience (n=651) w grupie pacjentów ze świeżym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Orsiro to kobaltowo–chromowy stent o grubości przęseł 60 µm w rozmiarach do 3.0 mm i 80 µm w większych rozmiarach, pokryty amorficzną warstwą węglika krzemu oraz biodegradowalnym polimerem (PLLA), uwalniającym sirolimus. Pierwsze wyniki badania BIOSTEMI (1 – Iglesias et al., Lancet 2019) przedstawiały istotną przewagę stentu Orsiro nad stentem XIENCE dla pierwotnego złożonego punktu końcowego TLF (niepowodzenia związane z rewaskularyzacją zmiany docelowej, do których zalicza się poważne zdarzenia kliniczne takie jak zgon sercowy, ponowny zawał w naczyniu docelowym i rewaskularyzację leczonej zmiany z powodu objawów klinicznych) w rocznej obserwacji (4% vs 6%, 95% BCI, RR=0,59, 0,37-0,94).
Ponadto, stwierdzono istotną redukcję TVF (niepowodzenia związane z rewaskularyzacją naczynia docelowego), jednego z drugorzędowych punktów końcowych (4% vs 8%, 95% BCI RR=0,61, 0,41- 0,92) w obserwacji rocznej.
Najnowsze wyniki badania BIOSTEMI (2 – Pilgrim T et al., JACC Interv 2021) pokazują, że w okresie od 1 roku do 2 lat obserwacji, korzyści związane z stentem Orsiro implantowanym w STEMI są nadal widoczne. W obserwacji 2-letniej, odsetek TLF był istotnie niższy w grupie pacjentów po implantacji Orsiro vs. Xience (5,1% vs. 8,1%, RR BCI: 0.58, 0,40-0.84). Różnica dla TLF pozostała istotna po wyeliminowaniu danych z badania BIOSCIENCE (RR 95%BCI: 0.62 (0.40-0.96)) i była spowodowana głównie mniejszą częstością występowania klinicznie wskazanej ponownej rewaskularyzacji leczonej zmiany po zastosowaniu BP-SES vs. DP-EES (2,5% vs. 5,1%). Nie zaobserwowano różnic między grupami w częstości zgonów sercowych, ponownego zawału serca w naczyniu docelowym i zakrzepicy w stencie.
Wyniki badania BIOSTEMI wskazują na 42% niższe ryzyko TLF po zastosowaniu stentu Orsiro vs. Xience. W przeciwieństwie do pierwszych wyników badania, w obserwacji 2-letniej zaobserwowano różnicę między dwoma ramionami badania nie tylko po zastosowaniu analizy Bayesa, ale także w analizie niezależnej.
W związku z tym, iż w obserwacji 2-letniej widzimy narastanie w czasie różnicy dla pierwszorzędowego punktu końcowego (TLF), wyniki potwierdzają tezę, iż niewielkie różnice w konstrukcji stentu mogą istotnie wpływać na rokowanie tych pacjentów. Na uwagę zasługuje również fakt, iż największymi beneficjentami BP-SES byli pacjenci z wielonaczyniową chorobą wieńcową, z koniecznością implantacji wielu stentów.
Przęsła a może polimer?
Ostry zawał serca niesie za sobą podwyższone ryzyko zdarzeń niepożądanych związanych z stentem, głównie z powodu zaostrzonej reakcji zapalnej spowalniającej gojenie się naczyń wieńcowych po implantacji. Udoskonalenia nowej generacji DES polegają m.in. na zmniejszeniu grubości przęseł stentu i zastosowaniu biodegradowalnego polimeru jako nośnika dla leków antyproliferacyjnych, ulegającego degradacji w ciągu 12-24 miesięcy. Te zmiany w konstrukcji stentu w sposób istotny łagodzą uszkodzenie tętnic, proces zapalny i jego trombogenność, przyspieszając w konsekwencji endotelializację i zmniejszając proliferację neointimy. Dotychczasowe wyniki niepotwierdzające wyższości BP-SES vs. DP-EES, zostały niedawno zakwestionowane przez dowody wynikające z badania BIOFLOW V wskazujące na wyższość BP-SES w porównaniu z DP-EES w odniesieniu do klinicznych punktów końcowych związanych ze stentem (1, 3 – Kandzari DE et al., Lancet 2017; 4 – Kandzari DE et al., JACC CI 2020).
Choć w BIOSTEMI zastosowane w obu grupach stenty są stentami kobaltowo-chromowymi, ich budowa jest różna. Poza grubością przęseł różnią się także zachowaniem pokrywającego je polimeru. Ponadto stenty Orsiro implantowane w grupie badanej charakteryzują się obecnością pasywnej amorficznej powłoki z węglika krzemu. Wcześniejsze wyniki badań wskazywały, iż polimer (trwały vs biodegradowalny) nie ma istotnego wpływu na wyniki odległe. W BISOTEMI efekt związany z redukcją ryzyka restenozy pozostaje stały w ciągu 2 lat obserwacji, co świadczyć mogłoby o istotnym wpływie zastosowanego polimeru na rokowanie.
Mimo, iż istnieją dowody na istotny wpływ grubości przęseł stentu na TLF, wyniki subanalizy badania BIOSTEMI nie potwierdzają tej tezy. W BIOSTEMI grubość przęseł różniła się między grupą badaną (BP-SES, Orsiro) i kontrolną (DP-EES, Xience) jedynie w przypadku stentów o średnicy <3 mm (Orsiro – 60 μm vs. Xience 81μm, 40 % populacji), a dodatkowa analiza wykazała brak wpływu zastosowanej terapii na rokowanie pacjentów w tej podgrupie (TLF, RR 0.70; 95%CI 0.43-1.13; p=0.144). Co ciekawe, różnicę w TLF zaobserwowano w analizie dotyczącej stentów o średnicy >3 mm, gdzie grubość przęseł stentu była taka sama (Orsiro – 80 μm vs. Xience 81μm; RR 0.14; 95%CI 0.03-0.64; p=0.011).
Nie ulega wątpliwości, że wszelkie inne cechy budowy stentu, włączając geometrię przęseł i w konsekwencji elastyczność stentu oraz jego siła radialna, mogą mieć wpływ na lepsze wyniki w przypadku stentu Orsiro vs. DP-EES. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, iż w przypadku stentu Orsiro mamy do czynienia z ultracienkim stentem (BP-SES), którego przęsła bezpośrednio pokryte są i uszczelnione amorficzną powłoką z węglika krzemu. To pasywna wielofunkcyjna powłoka stentu zastrzeżona przez BIOTRONIK. Powłoka ta obniża wskaźnik korozji stentu i może zmniejszać stan zapalny tkanki, w tym powstałe wskutek reakcji alergicznej na metal. Działa jako bariera między metalowym stentem a otaczającą tkanką i krwią poprawiając jego hemo – i biokompatybilność, czyniąc stent biologicznie niewidocznym.
Nie można zatem wykluczyć, że w tej szczególnej właściwości konstrukcyjnej Orsiro kryje się jego kliniczna przewaga nad pozostałymi stentami.
W podsumowaniu, nie ulega wątpliwości, iż niniejsza analiza wskazuje, że nadal istnieje miejsce na poprawę już doskonałych wyników obserwowanych w przypadku współczesnych stentów, stanowiących tzw. złoty standard w leczeniu zespołów wieńcowych.
Wyniki 2-letniej obserwacji z badania BIOSTEMI przedstawił Thomas Pilgrim z Szpitala Uniwersyteckiego w Bernie w Szwajcarii podczas virtual CRT 2021.
