COMBINE OCT-FFR to prospektywne, wieloośrodkowe, podwójnie zaślepione badanie kliniczne, które zostało zaprojektowane, aby wykazać, że u pacjentów z chorobą wieńcową i czynnikami ryzyka dynamicznej progresji zmian miażdżycowych (jak to ma miejsce w populacji osób chorujących na cukrzycę) ocena blaszek miażdżycowych z użyciem optycznej koherentnej tomografii (OCT) jest bardziej wiarygodnym wskaźnikiem rokowniczym niż czynnościowa ocena hemodynamiczna zwężeń z użyciem FFR (cząstkowej rezerwy przepływu)1.
Do przeprowadzonego w latach 2015-2018 badania COMBINE OCT-FFR zostało włączonych 550 pacjentów z cukrzycą (leczonych insuliną lub lekami doustnymi) i stabilną chorobą wieńcową lub ostrym zespołem wieńcowym, u których podczas koronarografii uwidoczniono co najmniej jedną zmianę w tętnicach wieńcowych wskazującą na konieczność dalszej oceny czynnościowej (zwężenia ≥ 40% i ≤ 80%). Powyższe zwężenia zostały poddane ocenie przy użyciu pomiaru cząstkowej rezerwy przepływu FFR, na podstawie której do ostatecznej analizy włączono 483 (88%) chorych, podzielonych na trzy grupy. Pacjentów z istotnym hemodynamicznie zwężeniem (FFR ≤ 0,8 – grupa C, 92 pacjentów) kwalifikowano do rewaskularyzacji wieńcowej, natomiast u chorych z FFR > 0,8 przeprowadzono ocenę morfologiczną blaszki miażdżycowej z użyciem OCT pod kątem obecności blaszki miażdżycowej o cienkiej czapeczce łącznotkankowej tzw. TCFA (ang. thin-cap fibroatheroma), którą ostatecznie zidentyfikowano u 98 chorych – rys. 1. Pacjenci, u których przeprowadzono wewnątrzwieńcową diagnostykę obrazową z użyciem OCT, zostali poddani 18-miesięcznej obserwacji pod kątem częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego zdefiniowanego jako zdarzenia sercowo-naczyniowe związane z ocenianym zwężeniem, uwzględniającego zgon sercowo-naczyniowy (ang. cardiac death), zawał serca (ang. target vessel MI), konieczność rewaskularyzacji wieńcowej (ang. target lesion revascularization) lub częstość występowania niestabilnej/postępującej dławicy piersiowej (ang. unstable or progressive angina). Zarówno wartość wyjściowego wskaźnika ciśnienia w miejscu zwężenia, jak i FFR były podobne w obu grupach (P = 0,66), jednakże zmiany oceniane jako TCFA (+) były morfologicznie nieznacznie dłuższe i miały nieco mniejsze światło (ang. MLA – minimum lumen area) w porównaniu ze zmianami TCFA (-). Uwzględniając wyjściową charakterystykę kliniczną pacjentów z obu grup, nie obserwowano istotnych statystycznie różnic (P > 0,05).
Rys. 1. Plan badania COMBINE FFR-OCT.
Częstośćwystępowania pierwszorzędowego punktu końcowego była ponad czterokrotnie wyższa w grupie chorych ze zmianami TCFA (+) – 13,3% w porównaniu z grupą pacjentów ze zmianami TCFA (-) – 3,1%; HR (hazard ratio) = 4,65, confidence interval (CI) = 1,99 – 10,89, P < 0,001. Co interesujące, wszystkie zawały serca związane z ocenianym zwężeniem (ang. target vessel MI) podczas 18-miesięcznej obserwacji wystąpiły u chorych TCFA (+), podczas gdy żadnego takiego incydentu nie obserwowano w grupie chorych TCFA (-). Częstość rewaskularyzacji wieńcowej oraz niestabilnej dławicy piersiowej była istotnie statystycznie wyższa w grupie TCFA (+). Uwzględniając wieloczynnikową analizę regresji z wykorzystaniem modelu Coxa – TCFA (+) (HR = 5,12, 95%CI = 2,12-12,34, P < 0,001), wyjściowy zawał serca (HR = 2,77, 95%CI = 1,04-7,35, P = 0,04) oraz mniejsze MLA (HR = 2,29, 95%CI = 1,11-4,69, P = 0,04) były pozytywnie skorelowane z częstszym występowaniem pierwszorzędowego punktu końcowego.
Podsumowując, w badaniu COMBINE OCT-FFR wykazano, że pacjenci z nieistotnym hemodynamicznie zwężeniem ocenianym czynnościowo z użyciem FFR mają blisko pięciokrotnie wyższe ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych związanych z obecnością TCFA. Zdaniem autorów, u chorych z chorobą wieńcową i czynnikami ryzyka szybkiej progresji zmian miażdżycowych należy z dużą ostrożnością interpretować wybiórczą ocenę czynnościową istotności hemodynamicznej zwężeń w naczyniach wieńcowych.
Źródła
1. Kedhi E., Berta B., Roleder T., et al.: Thin-cap fibroatheroma predicts clinical events in diabetic patients with normal fractional flow reserve: the COMBINE OCT–FFR trial. European Heart Journal (2021): 00, 1–9. doi:10.1093/eurheartj/ehab433.
