Niedomykalność trójdzielna – postępowanie w świetle nowych wytycznych ESC 2021

Występowanie umiarkowanej lub ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej szacuje się na 0,55% populacji ogólnej, natomiast częstość jej występowania wzrasta ze starzeniem się populacji (około 4% pacjentów w wieku powyżej 75. lat). Powyżej 90% przypadków tej choroby dotyczy etiologii wtórnej (czynnościowej) związanej ze zwiększonym ciśnieniem lub przeciążeniem objętościowym prawej komory serca, prowadzącym do rozstrzeni prawej komory lub powiększeniem prawego przedsionka i pierścienia trójdzielnego w następstwie przewlekłego migotania przedsionków. Wtórna niedomykalność trójdzielna jest wadą izolowaną u 8,1% chorych, podczas gdy większość przypadków tej wady jest związana z dysfunkcją lewej komory, jak również może się rozwinąć wtórnie do operacji lewej części serca. Przyczynami pierwotnej niedomykalności trójdzielnej są: infekcyjne zapalenie wsierdzia, choroba reumatyczna serca, guzy serca, wrodzone wady serca (np. anomalia Ebsteina) lub urazy klatki piersiowej. 

Do najczęstszych przyczyn wtórnej dysfunkcji trójdzielnej należy zaliczyć: 

1. migotanie przedsionków, które jest niezależnym czynnikiem rozwoju niedomykalności trójdzielnej, nawet w przypadku braku dysfunkcji lewej komory, 
2. implantację elektrod wszczepialnych urządzeń wewnątrzsercowych (ang. CIED – cardiac implantable electronic devices), która prowadzi do narastającej niedomykalności trójdzielnej nawet u 20-30% pacjentów z CIED i narasta progresywnie wraz z upływem czasu,  
3. niewydolność serca ze zredukowaną frakcją wyrzutową lewej komory – w tym przypadku niedomykalność trójdzielna rozwija się bardzo często i jest niezależnym predyktorem rokowania klinicznego.

Postępowanie
Postępowanie u pacjentów z niedomykalnością trójdzielną według rekomendacji ESC 2021 przedstawiono na rys. 1.

Leczenie przezskórne 

Wciąż trwają badania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa interwencji przezskórnej u chorych z niedomykalnością trójdzielną. Wczesne rejestry i badania wskazują na możliwość redukcji niedomykalności trójdzielnej z użyciem różnych systemów przezcewnikowych poprzez zbliżenie płatków zastawki, plastykę pierścienia trójdzielnego lub implantację zastawki, co przekłada się na poprawę w zakresie objawów i parametrów hemodynamicznych. W badaniu propensity-score matched³, porównującym interwencję przezskórną z terapią farmakologiczną, całkowita śmiertelność i ilość rehospitalizacji w 12-miesięcznej obserwacji była niższa u chorych poddanych interwencji przezskórnej. Ponadto trwają randomizowane badania kliniczne, porównujące skuteczność i bezpieczeństwo leczenia przezskórnego w porównaniu z terapią farmakologiczną. Aktualnie leczenie przezskórne można rozważyć (II b) u objawowych chorych, którzy zostali zdyskwalifikowani z operacji kardiochirurgicznej, natomiast na podstawie oceny echokardiograficznej i indywidualnej ewaluacji Heart Team z dużym prawdopodobieństwem odniosą korzyść kliniczną.

Źródła

1. Baumgartner H., Valk F., Bax J.J.: 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal (2017) 38, 2739–2791. doi:10.1093/eurheartj/ehx391.
2. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al.: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal (2021) 00, 1-72. doi:10.1093/eurheartj/ehab395.
3. Taramasso M., Benfari G., van der Bijl P., et al.: Transcatheter versus medical treatment of patients with symptomatic severe tricuspid regurgitation. J Am Coll Cardiol 2019;74:2998-3008. doi:10.1016/j.jacc.2019.09.028.