W trakcie kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2021 przedstawiono wyniki wieloośrodkowych, randomizowanych badań MASTER DAPT (ang. Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent Implantation With an Abbreviated Versus Prolonged DAPT Regimen)i STOPDAPT-2 ACS (ang. ShorT and OPtimal Duration of Dual AntiPlatelet Therapy-2 Study for the Patients With ACS), w których porównano skuteczność i bezpieczeństwo skróconego oraz standardowego podwójnego leczenia przeciwpłytkowego po przezskórnej angioplastyce wieńcowej (PCI) z implantacją stentu.
Do badania MASTER DAPT włączono 4579 pacjentów z przewlekłym lub ostrym zespołem wieńcowym, wysokiego ryzyka krwawienia, u których przez 30-44 dni po PCI z implantacją stentu uwalniającego sirolimus, pokrytego biodegradowalnym polimerem (Ultimaster™), nie doszło do zdarzeń zakrzepowych i krwotocznych. Średni wiek włączonych do badania pacjentów wynosił 76 lat, 69% stanowili mężczyźni, 48% pacjentów było leczonych z powodu ostrego zespołu wieńcowego, a 36% miało wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego. W grupie skróconego leczenia jeden lek przeciwpłytkowy odstawiono już miesiąc po PCI (kwas acetylosalicylowy), a drugi kontynuowano łącznie przez 12 miesięcy (w przypadku wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego 6 miesięcy). W grupie kontrolnej pacjenci otrzymywali podwójne leczenie przeciwpłytkowe łącznie przez 6 miesięcy po PCI (w przypadku wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego 3 miesiące), a następnie kontynuowali leczenie kwasem acetylosalicylowym łącznie przez 12 miesięcy. W przeciwieństwie do poprzednich badań, z badania nie wykluczano pacjentów w oparciu o skomplikowanie, zasięg czy też charakter zmian poddawanych PCI.
Pierwszorzędowy punkt końcowy [korzyść kliniczna netto: zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca, udar mózgu, poważne lub istotne klinicznie krwawienie (typ 2, 3 lub 5 według Bleeding Academic Research Consortium, BARC)] wystąpił z porównywalną częstością w grupie skróconego i standardowego leczenia przeciwpłytkowego (7,5% vs. 7,7%) w 12-miesięcznej obserwacji(rys. 1). Za równorzędne pierwszorzędowe punkty końcowe uznano: (i) częstość niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowych (zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca, udar mózgu) oraz (ii) częstość istotnych krwawień (BARC 1, 3, 5). Częstość niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowych była porównywalna w obu grupach (6,1% vs. 5,9%). Pacjenci otrzymujący skróconą terapię przeciwpłytkową bez jednoczesnego leczenia przeciwkrzepliwego mieli o 45% mniej poważnych i istotnych klinicznie krwawień (6,5% vs. 9,4%; p < 0,001). Częstość krwawień u pacjentów leczonych przeciwkrzepliwie była natomiast porównywalna w obu grupach.
Do badania STOPDAPT-2 ACS włączono 4134 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i bez wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego leczonych PCI z implantacją stentu uwalniającego ewerolimus. Średni wiek włączonych do badania pacjentów wynosił 67 lat, 79% stanowili mężczyźni, a 57% pacjentów było leczonych z powodu ostrego zawału serca z uniesieniem odcinka ST. W grupie skróconego leczenia przeciwpłytkowego kwas acetylosalicylowy odstawiono już miesiąc po PCI, a klopidogrel kontynuowano łącznie przez 12 miesięcy. W grupie kontrolnej pacjenci otrzymywali podwójne leczenie przeciwpłytkowe przez 12 miesięcy po PCI. Z badania wykluczono pacjentów mających wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, wywiad udaru krwotocznego lub powikłanie zakrzepowe lub krwotoczne w trakcie hospitalizacji.
Pierwszorzędowy punkt końcowy, zdefiniowany jako korzyść kliniczna netto [zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca, udar mózgu, pewna zakrzepica w stencie, poważne lub istotne klinicznie krwawienie (duże i małe według definicji Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI)] wystąpił z porównywalną częstością w grupie skróconego i standardowego leczenia przeciwpłytkowego (3,2% vs. 2,8%) w 12-miesięcznej obserwacji(rys. 1). W analizie poszczególnych elementów składowych złożonego punktu końcowego wykazano, że częstość wystąpienia zawałów mięśnia serca była prawie dwukrotnie wyższa w grupie skróconego leczenia przeciwpłytkowego (1,6% vs. 0,9%), natomiast częstość poważnych lub istotnych klinicznie krwawień – prawie trzykrotnie niższa (0,5% vs. 1,3%).
Wyniki obu badań jednoznacznie wskazują, że decyzję odnośnie długości podwójnej terapii przeciwpłytkowej należy podejmować w oparciu o indywidualne ryzyko zdarzeń zakrzepowych i krwotocznych. W badaniu MASTER DAPT, u pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia zarówno z ostrym i przewlekłym zespołem wieńcowym, skrócona podwójna terapia przeciwpłytkowa była równie skuteczna w prewencji zdarzeń zakrzepowych, natomiast istotnie zmniejszała ryzyko krwawień. W badaniu STOPDAPT-2 ACS, w którym ryzyko zakrzepowe było wyjściowo wyższe ze względu na ostry zespół wieńcowy u wszystkich pacjentów, a dodatkowo nie przeprowadzono selekcji uczestników do badania w oparciu o ryzyko krwawienia, skrócone leczenie przeciwpłytkowe zwiększało ryzyko ponownego zawału serca, pomimo niższego ryzyka krwawień. Kolejne badania dotyczące indywidualizacji leczenia płytkowego są niezbędne, aby opracować optymalne strategie leczenia w podgrupach pacjentów zarówno wysokiego ryzyka zakrzepowego, jak i krwotocznego.
