Wyniki badania ACTIVATION
W aktualnych wytycznych European Society of Cardiology dotyczących leczenia wad zastawkowych serca, eksperci zalecają (klasa I) wykonanie kardiochirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej (CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe) u pacjentów z istotną chorobą wieńcową [CAD] (definiowaną jako obecność zwężenie ≥ 70% w co najmniej jednym naczyniu wieńcowym), u których planuje się interwencję na zastawce aortalnej. W przypadku obecności zmiany zawężającej światło naczynia o ok. 50 – 70% takie postępowanie posiada klasę zaleceń II a1.
Jednakże, do tej pory, nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) u chorych poddawanych przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVR). Takie postępowanie jest praktyką kliniczną zależną od doświadczenia ośrodka, nieznajdującą uzasadnienia w wynikach badań klinicznych.
Tło
Badanie ACTIVATION zostało zaprojektowane jako pierwsze prospektywne, randomizowane badanie kliniczne, mające odpowiedzieć na pytanie, czy PCI u chorych z CAD (ale bez objawów klinicznych) wykonane przed TAVR jest związane z lepszym rokowaniem klinicznym niż u pacjentów niepoddawanych rewaskularyzacji wieńcowej przed przezskórną interwencją na zastawce aortalnej.
Do badania ACTIVATION (ang. PercutAneous Coronary inTervention prIor to transcatheter aortic VAlve implantation)2, przeprowadzonego w latach 2012-2019, zrandomizowano 235 pacjentów ze stenozą aortalną (AS) z ośrodków w Wielkiej Brytanii, Francji i Niemczech.
Kryteriami włączenia były: ciężkie objawowe zwężenie zastawki aortalnej [definiowane jako pole powierzchni zastawki aortalnej < 1,0 cm2 lub maksymalny gradient przez zastawkę aortalną ≥ 40 mm Hg] oraz istotna choroba wieńcowa [definiowana jako obecność zwężenie ≥ 70% w tętnicach nasierdziowych lub zwężenie ≥ 50% pnia lewej tętnicy wieńcowej lub pomostu żylnego].
Kryteria wyłączenia stanowiły: przebyty ostry zespół wieńcowy w ciągu 30 dni od włączenia, objawowa choroba wieńcowa CCS (ang. Canadian Cardiovascular Society) ≥ 3, istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub obecność przeciwwskazań do podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT).
Pacjentów przyporządkowano w sposób losowy do dwóch strategii terapeutycznych: 119 do grupy, w której zaplanowano wykonanie PCI przed TAVR i 116 do grupy, w której odstąpiono od elektywnej PCI przed TAVR. Pomiędzy badanymi grupami nie odnotowano istotnych różnic pod względem charakterystyki klinicznej z wyjątkiem wyższego odsetek uprzednich zawałów serca i choroby tętnic odwodowych w grupie chorych, u których nie wykonywano rewaskularyzacji. Najczęściej zwężonym naczyniem w obu grupach była gałąź przednia zstępująca (61,3% PCI vs 60,5% no PCI P > 0,05). U pacjentów zrandomizowanych do grupy PCI najczęściej stwierdzano jednonaczyniową chorobę wieńcową – 85 (71,4%), ze średnim zwężeniem angiograficznym 80±15%; mediana leczonych zwężeń wynosiła 1 (0-2), zaś mediana implantowanych stentów – 1 (0-4).
Zabieg TAVR wykonano u 110 (92,4%) chorych z grupy PCI i u 107 (92,2%) chorych z grupy niepoddanej rewaskularyzacji. Mediana czasu od randomizacji do TAVR wynosiła odpowiednio 41 dni (PCI) i 27 dni (no PCI). Jako pierwszorzędowy punkt końcowy przyjęto zgon z jakiejkolwiek przyczyny oraz konieczność rehospitalizacji w ciągu 12 miesięcy. Drugorzędowy punkt oceny końcowej zdefiniowano jako częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACCE), zawału serca (MI), udaru mózgu, ostrej niewydolności nerek lub krwawienie w obserwacji 30-dniowej i rocznej.
Wyniki
Porównywane grupy różniły się pod względem stosowanej terapii przeciwkrzepliwej i przeciwpłytkowej. Na początku badania pochodne kumaryny częściej przyjmowali pacjenci zakwalifikowani do rewaskularyzacji przezskórnej [31 (26,1%) vs 18 (15,9%)]. Przy wypisie ze szpitala i 30 dni po TAVR w grupie chorych poddanych angioplastyce wieńcowej częściej stosowano DAPT (P < 0,05), natomiast w obserwacji odległej, rok po TAVR, chorzy z grupy interwencji na naczyniach wieńcowych częściej przyjmowali kombinację leku przeciwpłytkowego z pochodną kumaryny (P < 0,05).Mimo iż nie zostało spełnione kryterium noninferiority między analizowanymi grupami w obserwacji 12-miesięcznej nie obserwowano istotnych statystycznie różnic w występowaniu pierwszorzędowego punktu końcowego [48 (41,5%) vs 47 (44,0%), HR = 0,89], zgonu z jakiejkolwiek przyczyny [16 (13,4%) vs 14 (12,1%), HR = 1,00] czy rehospitalizacji [41 (34,5%) vs 39 (33,6%), HR = 0,91]. Ponadto, w obserwacji odległej, nie odnotowano istotnych statystycznie różnic pod względem częstości występowania MACCE, zawału serca, udaru mózgu czy ostrej niewydolności nerek. Niestety w grupie chorych, u których wykonano PCI, stwierdzono wyższy odsetek powikłań krwotocznych [53 (44,5%) vs 33 (28,4%); P = 0,021]. Zestawienie wyników badania ACTIVATION zobrazowano na rys. 1.
Rys. 1. Wyniki badania ACTIVATION.
W badaniu ACTIVATION nie wykazano korzystnego wpływu elektywnej rewaskularyzacji przed zabiegiem TAVR pod względem redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz konieczności ponownej rehospitalizacji. Mimo iż w grupie PCI statystycznie częściej obserwowano krwawienia, nie odnotowano różnic w częstości występowania poważnych powikłań krwotocznych [31 (26,1%) vs 21 (18,1%); P = 0,19]. Należy podkreślić, że większość zdarzeń krwotocznych obserwowano w ciągu pierwszych 30 dni po TAVR, co prawdopodobnie związane było z koniecznością stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w grupie chorych poddanych przezskórnej rewaskularyzacji.
Źródła
1. Vahanian A. et al. for ESC/EACTS Scientific Document Group 2021. ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2021;00:1-72. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab395.
2. Patterson T. et al.: ACTIVATION (PercutAneous Coronary inTervention prIor to transcatheter aortic VAlve implantaTION). JACC Cardiovasc Interv. 2021; 14(18): 1965-1974. DOI: 10.1016/j.jcin.2021.06.041.
