Podczas kongresu Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2021 zaprezentowano wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego placebo, przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby badania OPT PEACE (ang. Mono-Versus Dual antiPlatelet Therapy During 6-12 Months After New Generation Drug-Eluting Stent Implantation).
Krwawienie z przewodu pokarmowego jest jednym z najistotniejszych powikłań leczenia przeciwpłytkowego, jednak dane dotyczące częstości występowania uszkodzeń błony śluzowej u pacjentów przyjmujących leki przeciwpłytkowe są ograniczone. Sterowana magnetycznie kapsułka endoskopowa pozwala na ocenę błony śluzowej zarówno żołądka, jak i jelita cienkiego bez konieczności przerywania terapii przeciwpłytkowej, a jednocześnie nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, w przeciwieństwie do tradycyjnej endoskopii. W badaniu OPT-PEACE oceniono częstość występowania i typ uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych pojedynczą oraz podwójną terapią przeciwpłytkową z wykorzystaniem sterowanej magnetycznie kapsułki endoskopowej.
Do badania włączono 1082 pacjentów niskiego ryzyka krwawienia leczonych angioplastyką wieńcową (PCI) z implantacją stentu w przebiegu przewlekłego lub ostrego zespołu wieńcowego. Z badania wykluczono m.in. pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej, leczonych PCI w ciągu ostatniego roku, z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 40%, z wywiadem choroby wrzodowej, krwawień lub anomalii w obrębie przewodu pokarmowego, z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek oraz wymagających przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego. U wszystkich pacjentów w momencie włączenia wykonano endoskopię kapsułkową. W oparciu o jej wynik z dalszych etapów badania wykluczono 236 pacjentów (23,0%) ze względu na wyjściowe uszkodzenie błony śluzowej. Pozostali w badaniu pacjenci kontynuowali podwójne leczenie przeciwpłytkowe [kwas acetylosalicylowy (ASA) i klopidogrel] przez 6 miesięcy. Po tym czasie pacjenci, u których nie doszło do poważnych zdarzeń niedokrwiennych lub krwotocznych (n = 505), byli randomizowani do trzech grup kontynuacji leczenia przez kolejne 6 miesięcy: ASA i placebo (n = 168), klopidogrel i placebo (n = 169) lub ASA i klopidogrel (n = 168). Po 12 miesiącach powtórzono endoskopię kapsułkową.
Średni wiek włączonych do badania pacjentów wynosił 57 lat, z czego 74% stanowili mężczyźni. We wszystkich grupach ok. 95% pacjentów było leczonych PCI z powodu ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST, a ok. 30% miało pozytywny wynik testu na obecność H. pylori. Pierwszorzędowy punkt końcowy (uszkodzenie błony śluzowej żołądka lub jelita cienkiego w postaci nadżerki, wrzodu lub krwawienia podczas kapsułkowej endoskopii po 6 lub 12 miesiącach) wystąpił prawie u wszystkich pacjentów, z porównywalną częstością w grupach leczonych podwójną i pojedynczą terapią przeciwpłytkową (99,2% vs. 94,3; p = 0,02; rys. 1). Wśród uszkodzeń przewodu pokarmowego dominowały nadżerki (96,9% vs. 93,6%), natomiast rzadziej występowały wrzody (18,5% vs. 14,4%). Wśród chorych otrzymujących pojedyncze leczenie przeciwpłytkowe, częstość uszkodzeń przewodu pokarmowego była porównywalna u pacjentów leczonych ASA i klopidogrelem (92,4% vs. 96,2%). W analizie podgrupy pacjentów, u których nie doszło do uszkodzenia błony śluzowej w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia, wykazano istotnie niższą częstość jej uszkodzenia u pacjentów otrzymujących jeden lek przeciwpłytkowy, w porównaniu z podwójną terapią (68,1% vs. 95,2%, p = 0,02).
Drugorzędowe punktu końcowe, tzn. istotne klinicznie krwawienie z przewodu pokarmowego lub inne krwawienia wymagające uwagi medycznej (typ 2 wg BARC), wystąpiły istotnie rzadziej u pacjentów leczonych SAPT niż DAPT (0,6% vs. 3,0%, p = 0,001) i 0,3% vs. 2,4%, p = 0,04). Zdarzenia niepożądane związane z pasażem kapsułki wystąpiły u 0,1% pacjentów (pasaż jelitowy trwający ponad 4 h, bez konieczności leczenia operacyjnego ani epizodów niedrożności). Niepożądane objawy żołądkowo-jelitowe wystąpiły u 0,4% pacjentów.
Wyniki badania wskazują, że pomimo wyjściowo niskiego ryzyka krwawienia, prawie wszyscy pacjenci otrzymujący leki przeciwpłytkowe mieli uszkodzoną błonę śluzową przewodu pokarmowego. Ponadto, częstość uszkodzeń była podoba u pacjentów leczonych ASA i klopidogrelem, pomimo powszechnego przekonania o niższej szkodliwości tego ostatniego leku. Do ograniczeń badania należy m.in. fakt, że tylko 5% pacjentów było leczonych inhibitorem pompy protonowej, zalecanym w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego u osób przyjmujących podwójne leczenie przeciwpłytkowe (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności B). W protokole badania nie przewidziano także dodatkowej endoskopii u osób, u których doszło do krwawienia z przewodu pokarmowego. Co więcej, istotność kliniczna stwierdzonych endoskopowo nadżerek pozostaje niejasna, gdyż tylko u niewielkiej liczby pacjentów doszło do jawnego krwawienia z przewodu pokarmowego. W związku z tym wyniki badania wymagają ostrożnej interpretacji i potwierdzenia w przyszłych próbach klinicznych.
