Zastosowanie kompleksowej oceny chorych z trójnaczyniową chorobą wieńcową bez zajęcia pnia lewej tętnicy wieńcowej zgodnie z założeniami badania SYNTAX II (ang. SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery II)1,uwzględniającej zarówno ocenę kliniczną pacjenta, jak i ocenę anatomiczną zmian w tętnicach nasierdziowych, przed podjęciem decyzji o rewaskularyzacji wieńcowej przez Heart Team (HT), prowadzi do lepszych 5-letnich wyników w porównaniu ze skalą SYNTAX I2, uwzględniającą jedynie parametry angiograficzne.
W historycznym już badaniu SYNTAX I2 porównywano wyniki leczenia pacjentów z chorobą trójnaczyniową lub zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, których randomizowano do dwóch strategii terapeutycznych, tj.: operacji pomostowania wieńcowego lub przezskórnej angioplastyki wieńcowej z użyciem pierwszej generacji stentów uwalniających paklitaksel. Rewaskularyzacja przezskórna w obserwacji 12-miesięcznej była związana ze statystycznie wyższym odsetkiem zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z CABG (MACCE 17,8%, vs. 12,4%; P = 0,002), głównie z powodu konieczności ponownej rewaskularyzacji w grupie PCI (13,5% vs. 5,9%, P < 0,001).
Od czasu realizowanej w latach 2005-2007 pierwszej edycji badania SYNTAX w dziedzinie kardiologii interwencyjnej nastąpił spektakularny postęp technologiczny, stwarzając dodatkowe możliwości diagnostyki oraz leczenia przezskórnego. Niewątpliwie do milowych kroków minionej dekady w rozwoju kardiologii interwencyjnej należy zaliczyć:
- powszechne wykorzystywanie czynnościowej oceny istotności zmian w tętnicach wieńcowych,
- zastosowanie kolejnych, udoskonalonych generacji stentów uwalniających substancje antyproliferacyjne,
- użycie metod obrazowania wewnątrzwieńcowego, takich jak ultrasonografia wewnątrzwieńcowa czy optyczna tomografia koherencyjna, do optymalizacji efektu zabiegów angioplastyki,
- udoskonalanie technik leczenia zmian o charakterze przewlekłych okluzji,
- zastosowanie nowych leków poprawiających rokowanie pacjentów z chorobą wieńcową.
Badanie SYNTAX II
SYNTAX II to wieloośrodkowe, prospektywne badanie kliniczne przeprowadzone w latach 2014-2015. Do badania włączono chorych z rozpoznaną de novo trójnaczyniową chorobą wieńcową bez zajęcia pnia lewej tętnicy wieńcowej, którzy zgodnie z oceną ryzyka według specjalnej skali SYNTAX II wykazywali porównywalną 4-letnią śmiertelność niezależnie od formy rewaskularyzacji (PCI lub CABG). Tytułem przypomnienia – system stratyfikacji ryzyka SYNTAX II uwzględnia poza oceną angiograficzną (analogiczną ze skalą SYNTAX I) także ocenę kliniczną uwzględniającą istotne rokowniczo czynniki, takie jak: wiek, płeć, wydolność nerek, frakcję wyrzutową lewej komory serca, współistniejącą chorobę układu oddechowego czy miażdżycę obwodową. Pacjenci, dla których SYNTAX II wykazał porównywalną śmiertelność pomiędzy PCI i CABG, po uprzedniej konsultacji przez kardiogrupę, zostali zakwalifikowani do rewaskularyzacji przezskórnej.
Jako pierwszorzędowy punkt końcowy oceniano MACCE (zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca, udar mózgu i rewaskularyzację wieńcową) w okresie 5 lat. Pacjenci, u których na podstawie połączonej oceny SYNTAX II i decyzji kardiogrupy wykonano PCI (n = 454), zostali porównani z kontrolną kohortą chorych z badania SYNTAX I, u których również wykonano PCI (n = 315). Autorzy badania dokonali także analizy częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACCE) w obserwacji 5-letniej w grupie pacjentów z badania SYNTAX II leczonych PCI oraz w subpopulacji chorych z badania SYNTAX I (n = 334), poddanych operacji pomostowania wieńcowego. Pięcioletni okres obserwacji został ukończony u 97,6% pacjentów z badania SYNTAX II oraz 94,9% chorych z grupy SYNTAX I PCI i 86,8% chorych z grupy SYNTAX I CABG. W badaniu SYNTAX II poddano ocenie łącznie 1559 zmian w naczyniach wieńcowych (średnio 3,49 na pacjenta). Jednakże po ocenie iFR i FFR ostatecznie interwencji poddano 1163 zwężeń (średnio 2,64 na pacjenta). Zabieg PCI wykonano u 69% pierwotnie włączonych chorych. Jedynie u 37,2% pacjentów z chorobą trójnaczyniową wykonano pełną przezskórną rewaskularyzację wszystkich trzech naczyń (dla porównania ten sam parametr w grupie SYNTAX I PCI wyniósł 83,3%). W badaniu SYNTAX II skuteczną angioplastykę zmian o charakterze przewlekłej okluzji wykonano w 87% zmian, zaś w badaniu SYNTAX I PCI odsetek ten wyniósł 53%). Częstość zastosowania technik wizualizacji wewnątrzwieńcowej w badaniu SYNTAX II była istotnie większa w porównaniu z historyczną kohortą z badania SYNTAX I PCI (84,1% versus 4,8% P < 0,001).
Po 5 latach złożony punkt oceny końcowej (MACCE) wystąpił u 21,5 % pacjentów z badania SYNTAX II. Odsetek ten był istotnie statystycznie niższy niż w kohorcie SYNTAX I PCI (36,4% P < 0,001). Również całkowita śmiertelność była niższa w grupie SYNTAX II w porównaniu z chorymi SYNTAX I PCI (8,1% versus 13,8%; P < 0,001). Wszystkie komponenty MACCE, poza udarem, wystąpiły istotnie statystycznie rzadziej w grupie SYNTAX II PCI (P < 0,001). Również odsetek zakrzepicy w stencie po 5 latach był niższy wśród pacjentów SYNTAX II (1,4% versus 5,5%; HR = 0,25, 95% CI = 0,10-0,64; P = 0,004). Ponadto, po 5 latach wykazano podobną częstość MACCE w grupie SYNTAX II i kohorcie SYNTAX I CABG (21,5% versus 24,6%; HR = 0,87, 95% CI = 0,64-1,17; P = 0,35).
Podsumowując, strategia terapeutyczna będąca przedmiotem badania SYNTAX II, dzięki zastosowaniu metod oceny czynnościowej skutkowała mniejszą liczbą zmian poddawanych PCI. Ponadto charakteryzowała się lepszą optymalizacją efektu angioplastyki dzięki wykorzystaniu technik obrazowych, bardziej kompletną rewaskularyzacją zmian o charakterze przewlekłych okluzji oraz optymalną terapią farmakologiczną. Pacjenci oceniani za pomocą skali SYNTAX II osiągnęli lepsze wyniki kliniczne w stosunku do kohorty SYNTAX I PCI, z istotnie statystycznie niższym odsetkiem zakrzepicy w stencie, ponownej rewaskularyzacji wieńcowej, zawału serca lub zgonu sercowo-naczyniowego. Ponadto, w tej grupie pacjentów zaobserwowano podobne wyniki odległe w porównaniu z chorymi z badania SYNTAX I, u których wykonano CABG.
BIBLIOGRAFIA:
1. Banning AP, et al. Five-year outcomes after state-of-the-art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three-vessel disease: final results of the SYNTAX II study. European Heart Journal 2021; 00: 1–10. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab703
2. Serruys PW, et al.; SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360: 961–972. DOI: 10.1056/NEJMoa0804626
