Czy przecieki rezydualne po zamknięciu uszka lewego przedsionka mają znaczenie kliniczne?

Porównanie okluderów Amulet i Watchman w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych–wyniki badań Amulet IDE i SWISS-APERO

Tło 

U pacjentów z migotaniem przedsionków i z dużym ryzykiem krwawienia lub po incydentach krwotocznych przezskórne zamknięcie uszka lewego przedsionka (LAAC) stanowi alternatywę do doustnej antykoagulacji (OAC) w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. 

Badanie Amulet IDE
Prospektywne, randomizowane badanie Amulet IDE1 przeprowadzone w latach 2016-2019 w 108 ośrodkach na świecie zostało zaprojektowane w celu porównania bezpieczeństwa i skuteczności dwóch systemów służących do okluzji LAA – amplatzera Amulet (Abbott Medical) z okluderem Watchman 2.5 (Boston Scientific). Do badania Amulet IDE włączono 1878 pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków (NVAF) z wysokim ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu i zatorowości obwodowej (CHA2DS2-VASc ≥ 3 lub CHADS2  ≥ 2) oraz przeciwwskazaniami do długotrwałej OAC. 

Podczas trwania badania jedynym systemem dopuszczonym przez FDA do przezskórnego zamykania LAA (2015) był okluder Watchman 2.5. Pacjentów zrandomizowano w stosunku 1:1 i zakwalifikowano do dwóch grup (Amulet – 934 pacjentów, Watchman 2.5 – 944 pacjentów), u których wykonano implantację amplatzera Amulet (917 chorych) lub okludera Watchman 2.5 (916 chorych). Włączeni do badania chorzy mieli wysokie ryzyko udaru, ze średnim wynikiem 4,6 punktów w skali CHA2DS2-VASc. 

Większość (82%) pacjentów, u których implantowano okluder Watchman 2.5, zostało wypisanych na terapii warfaryną z aspiryną, w przeciwieństwie do chorych z grupy Amulet, w przypadku której 75,7% wypisano na podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT), a 20% na OAC z aspiryną. 

Jako pierwszorzędowy punkt końcowy oceniano bezpieczeństwo (powikłania okołozabiegowe, ogólną śmiertelność i poważne krwawienie po 12 miesiącach), skuteczność (udar niedokrwienny mózgu, zatorowość obwodową po 18 miesiącach) oraz odsetek skutecznej okluzji LAA po 45 dniach. Skuteczną okluzję LAA zdefiniowano jako zakończoną sukcesem implantację systemu z resztkowym przeciekiem około okludera ≤ 5 mm ocenianą w echokardiografii przezprzełykowej po 45 dniach. Zarys badania przedstawiono na rys. 1.

przecieki rezydualne

Rys. 1. Zarys badania Amulet IDE.

Między dwiema badanymi grupami nie obserwowano istotności statystycznej w bezpieczeństwie implantacji okludera (po 12 miesiącach), jak również skuteczności zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym (po 18 miesiącach). Okołozabiegowe komplikacje występowały częściej w przypadku zastosowania amplatzera Amulet [4,5% vs. 2,5%, HR (95% CI) = 1,86 (1,11-3,12), P = 0,02], głównie z powodu zwiększonej częstości wysięku osierdziowego i embolizacji okludera. Natomiast w 45-dniowej obserwacji implantacja systemu Amulet była związana ze skuteczniejszą okluzją LAA w porównaniu z okluderem Watchman 2,5 [9,.9% vs. 96,8%; HR (95% CI) = 2,03 (0,41-3,66), P = 0,003]. Mimo iż OAC po zabiegu stosowano u 82% chorych z okluderem Watchman 2.5 – w stosunku do 20% chorych w grupie Amulet – nie obserwowano różnic w bezpieczeństwie i skuteczności prewencji zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. 

Dodatkowa analiza badania Amulet IDE, przedstawiona przez Lakkireddy D. podczas tegorocznego kongresu TCT2, wykazała również, że w porównaniu z pierwszą generacją okludera Watchman 2.5 system Amulet jest związany z mniejszym odsetkiem przecieków ≥ 3 mm około amplatzera w obserwacji 12-miesięcznej. Wyniki te pozostają w zgodności z pierwotną 45-dniową analizą odsetka skutecznej okluzji LAA.

Badanie SWISS – APERO 

Do badania SWISS-APERO3 włączono 221 pacjentów (średni wiek = 77 lat, 71% – mężczyźni) z NVAF i klinicznymi wskazaniami do LAAC z ośmiu ośrodków w czterech krajach europejskich. Pacjentów zrandomizowano w stosunku 1:1 do 2 grup: 111 – Amulet; 110 – Watchman (25 – Watchman 2.5; 85 – Watchman FLX). W grupie Amulet obserwowano większy odsetek powikłań okołozabiegowych (9,0% vs 2,7%, P = 0,047), związanych głównie z poważnym krwawieniem ≥ 3 według skali BARC (7,2 % vs 1,8%). Zarówno w grupie Amulet, jak i Watchman obserwowano po jednym przypadku embolizacji urządzenia. W grupie, w której implantowano okluder Amulet, wystąpiły dwa zgony – jeden był związany z zatorem powietrznym i udarem niedokrwiennym, drugi – z tamponadą osierdzia leczoną perikardiocentezą, podczas gdy zgonów nie obserwowano u pacjentów, u których implantowano system Watchman.

W badaniu SWISS – APERO obserwowano większy odsetek powikłań okołozabiegowych związanych z implantacją okludera Amulet niż w badaniu Amulet IDE, jednakże, jak podaje Galea R. et al., było to związane z inną definicją powikłań okołozabiegowych w badaniu SWISS – APERO.

Jako pierwszorzędowy punkt końcowy w badaniu SWISS – APERO oceniano uzasadnioną zmianę implantowanego okludera podczas zabiegu oraz resztkową drożność LAA po 45 dniach od zabiegu ocenianą w tomografii komputerowej. Tylko u jednego pacjenta zrandomizowanego do grupy Amulet zdecydowano o implantacji okludera Watchman, zatem wyniki pierwszorzędowego punktu końcowego w rzeczywistości odzwierciedlają resztkową drożność LAA i nie obserwowano różnic istotnych statystycznie między grupami Amulet i Watchman (67,6% vs 70,0%, HR = 0,97, 95% CI = 0,80-1,16). Wyniki były niezależne od generacji zastosowanego okludera Watchman. W przypadku amplatzera Amulet obserwowano większy odsetek przecieków przez okluder (dysk urządzenia) – 44,8% vs 23,0%; P = 0,001, podczas gdy w przypadku systemu Watchman obserwowano większy odsetek mieszanych przecieków (14,0% vs 3,8%; P = 0,01) lub drożności LAA bez widocznych przecieków (21,0% vs 9,5 %; P = 0,022).

Jako drugorzędowy punkt końcowy zdefiniowano powikłania okołozabiegowe oceniane w echokardiografii przezprzełykowej (TEE) i tomografii komputerowej po 45 dniach – skrzeplinę związaną z okluderem (zarówno w przypadku amplatzera Amulet, jak i Watchman odsetki były niskie i nie różniły się statystycznie), przecieki około okludera (13,7% vs 27,5% na korzyść Amulet; P = 0,02) i wyniki kliniczne (zgon sercowo-naczyniowy, udar i zatorowość obwodową) – 2,7% vs 4,5 % na korzyść Amulet, P = 0,463.

Podsumowanie
W badaniu Amulet IDEzastosowanie amplatzera Amulet okazało się być nie gorsze od okludera Watchman, jeśli chodzi o bezpieczeństwo i skuteczność w zapobieganiu udarom mózgu u pacjentów z NVAF, natomiast było związane ze skuteczniejszą okluzją LAA. Konstrukcja amplatzera Amulet z podwójnym uszczelnieniem pozwala przezwyciężyć ograniczenia okludera Watchman (pojedyncze uszczelnienie) – w tym krótką długość LAA i bardzo duże ujścia LAA. Ponadto bezpośrednie zamknięcie LAA z użyciem systemu Amulet pozwala niektórym pacjentom być leczonym bez użycia OAC po zabiegu. Natomiast w badaniu SWISS – ASPERO nie wykazano wyższości systemu Amulet w zapobieganiu resztkowej drożności LAA, a jego użycie było związane z mniejszym odsetkiem przecieków około okludera, większą częstością powikłań okołozabiegowych i podobnymi (choć nieistotnie statystycznie lepszymi) wynikami klinicznymi w obserwacji 45-dniowej. W dyskusji TCT4 poruszono kwestię przecieków po LACC i ich ewentualnego związku z niekorzystnymi wynikami klinicznymi. Jeden z komentatorów panelu TCT zauważył, że  ważniejszym punktem, który należy wziąć pod uwagę podczas omawiania różnic między urządzeniami stosowanymi do zamknięcia LAA, jest to, że operatorzy powinni mieć różne opcje do rozważenia. LAA występują w różnych kształtach i rozmiarach, dlatego pomocne jest dopasowanie urządzenia do konkretnego pacjenta. „Im więcej posiadamy urządzeń, im większy mamy wybór, tym bardziej możemy je dopasować do naszych pacjentów” – powiedział Di Biase. Tak więc zarówno Amulet, jak i Watchman FLX „mają do odegrania bardzo ważną rolę”, powiedział, zauważając, że spodziewa się, że wskaźnik komplikacji okołozabiegowych związanych z implantacją okludera Amulet z czasem spadnie, podobnie jak miało to miejsce w przypadku amplatzera Watchman 2.5. Mintu Turakhia, MD podkreślił, że należałoby przeprowadzić odpowiednią randomizowaną próbę przeciwko alternatywnej terapii, którą jest doustna antykoagulacja, zarówno dla amplatzera Amulet, jak i Watchman. 

Źródła
1. Lakkireddy D. et al.: AMPLATZER™ AMULET™ LEFT ATRIAL APPENDAGE OCCLUDER VERSUS WATCHMAN™ DEVICE FOR STROKE PROPHYLAXIS (AMULET IDE): A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL. Circulation. 2021 Aug 30. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057063.

2. Lakkireddy D.: Amulet IDE trial: 12-month closure follow-up. Presented at: TCT 2021. Orlando, FL. November 5, 2021.

3. Galea R. et al.: Amulet or Watchman Device for Percutaneous Left Atrial Appendage Closure: Primary Results of the SWISS-APERO Randomized Clinical Trial. Circulation 2021; ahead of print. doi: 10.1161CIRCULATIONAHA.121.057859.

4. Neale T.: Amulet LAA Closure Device Has Fewer Leaks Than Watchman: Does It Matter? TCT 2021, November 6.

Poprzedni Artykuł

Połączenie charakterystyki klinicznej i oceny morfologicznej zmian w tętnicach wieńcowych poprawia 5-letnie wyniki leczenia chorych poddawanych przezskórnym interwencjom  wieńcowym

Następny Artykuł

Complex High-Risk Indicated Procedure (CHIP)

Powiązane Artykuły
Total
0
Share