Skuteczność i bezpieczeństwo jednoczasowej chirurgicznej okluzji uszka lewego przedsionka u pacjentów z migotaniem/trzepotaniem przedsionków poddawanych operacji kardiochirurgicznej z innego powodu.
Opublikowane na łamach New England Journal of Medicine badanie LAAOS III (Left Atrial Appendage Occlusion Study III) jest prospektywnym, wieloośrodkowym, randomizowanym badaniem klinicznym, którego celem była ocena skuteczności i bezpieczeństwa doustnej antykoagulacji (OAC; oral anticoagulation) wraz z jednoczasową okluzją uszka lewego przedsionka (LAAO; left atrial appendage occlusion) w porównaniu z jedynie doustną antykoagulacją u chorych z migotaniem/trzepotaniem przedsionków (AF/AFL; atrial fibrillation/atrial flutter) poddawanych szerokiego spektrum zabiegom kardiochirurgicznym [1].
Do badania włączono 4.770 pacjentów z migotaniem/trzepotaniem przedsionków, których przyporządkowano w sposób losowy, w stosunku 1:1, do 2 grup terapeutycznych tj.: chirurgicznej LAAO + OAC (n=2.379 pacjentów) oraz jedynie OAC (n=2.391).
Kryterium włączenia do badania LAAOS III była konieczność wykonania operacji kardiochirurgicznej z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego oraz współwystępowanie AF/AFL z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych ocenionym wg skali CHA2DS2-VASc ≥ 2.
Do głównych kryteriów wyłączenia zaliczono: zabieg bez użycia krążenia pozaustrojowego, implantację mechanicznej zastawki serca, transplantację serca, operację z powodu złożonej wady wrodzonej serca, implantację urządzenia do wspomagania funkcji lewej komory serca, przebytą operację kardiochirurgiczną z naruszeniem ciągłości osierdzia oraz uprzednią implantację urządzenia służącego do LAAO.
Średnia wieku pacjentów włączonych do badania wynosiła 71.0 lat, około 68 % stanowili mężczyźni, 32 % miało cukrzycę. U 20 % pacjentów wykonano pomostowanie wieńcowe (CABG; coronary artery bypass grafting), u 23 % izolowaną wymianę zastawki serca, zaś u pozostałych 57 % inną procedurę. Czas trwania krążenia pozaustrojowego wynosił średnio 119 minut w grupie OAC+LAAO i 113 minut w grupie OAC (p < 0.001). Mediana czasu obserwacji wynosiła 3.8 lat. Po 3 latach obserwacji częstość stosowania OAC u pacjentów w grupie OAC+LAAO wyniosła 75 %, zaś w grupie OAC 78 % (p > 0.05).
Jako pierwszorzędowy punkt oceny końcowej oceniający skuteczność badanych strategii terapeutycznych przyjęto łączny odsetek udarów niedokrwienych mózgu lub zatorowości systemowej. Pierwotnym punktem końcowym dla porównania bezpieczeństwa ocenianych opcji terapeutycznych była częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca (HF; heart failure), natomiast jako drugorzędowy punkt końcowy przyjęto występowanie udar mózgu lub konieczność reoperacji z powodu krwawienia w ciągu 48 godzin.
Częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego w obserwacji odległej kształtowała się na poziomie 4.8 % w grupie LAAO+OAC vs. 7.0 % w grupie OAC (p=0.001). Dalsza analiza z uwzględnieniem przedziałów czasowych poniżej 30 dni nie wykazała istotnych statystycznie różnic w ocenie częstości pierwszorzędowego punktu końcowego [2.2 % (LAAO+OAC) vs. 2.7 % (OAC); p = non-significant]. Powyżej 30-dnia obserwacji ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu lub zatorowości systemowej okazało się istotnie wyższe wśród pacjentów leczonych jedynie OAC [2.7 % (LAAO+OAC) vs 4.6 % (OAC); p=0.001]. Nie odnotowano różnic w profilu bezpieczeństwa pomiędzy zastosowanymi strategiami postępowania [7.7 % (LAAO+OAC) vs. 6.8 % (OAC), HR = 1.13; 95 % CI, 0.92 – 1.40; p = non-significant]. Częstość występowania udaru niedokrwiennego mózgu była istotnie statystycznie wyższa w grupie przyporządkowanej jedynie do leczenia farmakologicznego [OAC (6.9 %) vs. LAAO+OAC (4.6 %); p < 0.05]. Nie zaobserwowano różnic w częstości reoperacji z powodu krwawienia w ciągu 48 godzin po wykonanej procedurze [4.0 % (LAAO+OAC) vs. 4.0 % (OAC); p = non-significant]. Odsetek zgonów, zawałów serca i poważnych krwawień w obserwacji 3.8 – letniej był podobny w obydwu grupach. – Rycina 1.
Podsumowując, w badaniu LAAOS II, u pacjentów z AF/AFL poddawanych operacji kardiochirurgicznej, przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe z jednoczasową okluzją LAA redukuje ryzyko udaru mózgu lub zatorowości systemowej o 33 % w porównaniu do strategii opartej jedynie na leczeniu przeciwkrzepliwego, przy podobnym profilu bezpieczeństwa. Korzyść z zastosowania LAAO jest szczególnie widoczna w perspektywie długoterminowej, powyżej 30 dni. Zdaniem autorów badania, należy pamiętać, że korzyści wynikające z LAAO wydają się być jedynie dodatkiem do OAC, a tym samym leczenie chirurgiczne nie może być stosowane zamiennie do leczenia przeciwkrzepliwego.
Referencje:
- Whitlock RP, Belley-Cote EP, Paparella D, et al. Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke. N Eng J Med. 2021; 384 (22): 2081-2091. DOI: 10.1056/NEJMoa2101897.
