Apiksaban porównywalny do standardowej terapii stosowanej u pacjentów po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI/TAVR) – wyniki badania ATLANTIS.
Badanie ATLANTIS (Anti-Thrombotic Strategy to Lower All Cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic events after TAVI for Aortic Stenosis) [1], [2] było prospektywnym, wieloośrodkowym, randomizowanym, otwartym badaniem klinicznym mającym na celu ocenę skuteczności i bezpieczeństwa apiksabanu 5 mg 2 razy na dobę w porównaniu z dotychczasowym standardem leczenia po przezcewnikowej implantacji/wymianie zastawki aortalnej (TAVI/TAVR; transcatheter aortic valve implantation, transcatheter aortic valve replacement) – doustną antykoagulacją (OAC; oral anticoagulation) u pacjentów ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego lub leczeniem przeciwpłytkowym (APT – antiplatelet therapy) u chorych bez wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego – Rycina 1.
1.500 pacjentów poddanych skutecznej interwencji na zastawce aortalnej (TAVI/TAVR), w zależności od niezależnych wskazań do OAC, zostało zrandomizowanych w stosunku 1:1 do 2 grup – apiksabanu 5 mg 2 razy na dobę (n=749) lub dotychczas stosowanej standardowej terapii – OAC/APT (n=751) – doustnej antykoagulacji (OAC; oral anticoagulation) u pacjentów ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego (n=155) lub leczenia przeciwpłytkowego (APT – antiplatelet therapy) u chorych bez wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego (n=596).
Średni wiek pacjentów wynosił 82 lata, 53 % uczestników było kobietami, 29 % miało cukrzycę, 27 % migotanie przedsionków, 38.4 % zastoinową niewydolność serca, 11.5 % chorych było po zawale serca, 11 % po udarze mózgu, 26 % z wywiadem uprzedniej przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI; percutaneous coronary intervention) lub pomostowania aortalno-wieńcowego – 8.5 % (CABG; coronary artery bypass grafting). Średni wynik STS (Society of Thoracic Surgeons) wynosił 5.14 %, natomiast wynik CHA2DS2-VASc 4.3 punktów. Interwencję valve-in-valve wykonano u 5 % pacjentów. Czas obserwacji był równy 12 miesięcy.
Do kryteriów włączenia należał wiek ≥ 18 lat, natomiast kryteria wyłączenia zdefiniowano jako schyłkową niewydolność nerek – GFR (glomerular filtration rate) < 15 ml/min/1.73 m2 lub dializoterapię, obecność mechanicznej zastawki serca, ciężką stenozę zastawki mitralnej wymagającą interwencji, obecność poważnego krwawienia, koagulopatii, wywiadu krwawienia domózgowego lub wysokiego ryzyka krwawienia, uprzedni udar mózgu podczas leczenia przeciwkrzepliwego (< 6 tygodni), równoczesne stosowanie prasugrelu lub tikagreloru, równoczesne leczenie inhibitorami CYP3A4, przewidywany czas przeżycia < 1 roku.
Pierwszorzędowy punkt końcowy (PPK) zdefiniowany jako zgon, zawał serca, udar mózgu, zatorowość systemowa, zakrzepica implantowanej zastawki aortalnej, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna lub poważne krwawienie wystąpił w grupie pacjentów przyjmujących apiksaban u 18.4 % vs. 20.1 % u chorych leczonych zgodnie z dotychczasową praktyką (OAC/APT); HR = 0.92, 95 % CI, 0.73 – 1.16, p = 0.92. Ponadto, wyniki dla PPK nie różniły się istotnie statystycznie dla strategii apiksaban vs. VKA (21.9 % vs. 21.9 %) oraz strategii apiksaban vs. APT (16.9 % vs. 19.3 %). Nie uwzględniając zakrzepicy na bioprotezie aortalnej, która była istotnie statystycznie częstsza w grupie OAC/APT (1.1 % dla apiksabanu vs. 4.7 % dla OAC/APT; p < 0.05) i związana głównie ze stosowaniem APT, złożony PPK wystąpił częściej w grupie apiksabanu (17.8 % vs. 16.1 %, p<0.05). Jeśli chodzi o profil bezpieczeństwa – poważne krwawienie – śmiertelne, zagrażające życiu, powodujące niepełnosprawność lub ≥ 3 wg skali BARC (Bleeding Academic Consortium Research), obie terapie wykazały niemal identyczne bezpieczeństwo (8.5 % vs. 8.5 %, HR = 1.02; 95 % CI, 0.72 – 1.44, p>0.05). Podsumowując, w badaniu ATLANTIS nie wykazano żadnej korzyści ze stosowania apiksabanu w porównaniu z dotychczasową standardową terapią (OAC/APT) stosowaną w okresie po TAVI, z wyjątkiem redukcji zakrzepicy na bioprotezie aortalnej, która finalnie nie przełożyła się na korzyść kliniczną.
Referencje:
1. Presented by Dr. Jean-Philippe Collet at the American College of Cardiology Virtual Annual Scientific Session (ACC 2021), May 15, 2021.
2. Presented by Dr. Gilles Montalescot at the American College of Cardiology Virtual Annual Scientific Session (ACC 2021), May 15, 2021.
