Kwas acetylosalicylowy (ASA) versus klopidogrel w przewlekłej monoterapii po przezskórnej angioplastyce wieńcowej (PCI) – wyniki badania HOST-EXAM.
Badanie HOST-EXAM [1] było prospektywnym, randomizowanym badaniem klinicznym przeprowadzonym w 37 ośrodkach w Korei Południowej – Rycina 1. Do tej próby klinicznej włączono 5438 pacjentów, którzy ukończyli 6-18–miesięczny okres podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT; dual antiplatelet therapy), składającej się z kwasu acetylosalicylowego (ASA; acetylsalicylic acid) i klopidogrelu obowiązujący po przezskórnej angioplastyce wieńcowej (PCI; percutaneous coronary intervention) z implantacją stentu uwalniającego lek antyproliferacyjny (DES; drug eluting stent).
Kryteria włączenia obejmowały: wiek ≥ 20 lat, czas trwania DAPT 12±6 miesięcy oraz brak epizodów niedokrwienno-krwotocznych podczas stosowania DAPT. Wśród kryteriów wyłączenia uwzględniono: nadwrażliwość lub przeciwwskazania do DAPT, aktywne krwawienie, rozpoznaną koagulopatię lub wywiad poważnych krwawień w przeszłości, ciążę i karmienie piersią oraz przewidywany czas przeżycia < 1 roku. U włączonych do badania pacjentów PCI z implantacją DES wykonano w przebiegu stabilnej dławicy piersiowej – 25.5 %, niestabilnej dławicy piersiowej – 35.5 %, zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI; non ST-segment elevation myocardial infarction) – 19.4 % lub zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI; ST-segment elevation myocardial infarction) – 17.2 %.
Chorzy byli względnie młodzi (średnia wieku: 63.5 lat), z przewagą mężczyzn (75 %), uprzednim zawałem serca w wywiadzie (16 %), 34 % pacjentów miało cukrzycę, a 13 % przewlekłą chorobę nerek. Trójnaczyniową chorobę wieńcową stwierdzono u 18 % chorych, angioplastykę pnia lewej tętnicy wieńcowej wykonano u 5 % pacjentów, angioplastykę przewlekłej okluzji (CTO; chronic total occlusion) u 9%, średnia całkowita długość implantowanych stentów wyniosła 36 mm.
Pacjentów zrandomizowano w stosunku 1:1 do 2 grup: monoterapii ASA (n=2.728; 100-200 mg p.o. dziennie) lub monoterapii klopidogrelem (n=2.710; 75 mg p.o. dziennie). Follow-up zakończono po 24 miesiącach od rozpoczęcia DAPT. Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmował łączny odsetek całkowitej śmiertelności, zawału serca niezakończonego zgonem, udaru mózgu, ponownej hospitalizacji z powodu ostrego zespołu wieńcowego (ACS; acute coronary syndrome) oraz poważnego krwawienia (BARC; Bleeding Academic Research Consortium ≥ 3). Jako drugorzędowy punkt końcowy zdefiniowano powikłania zakrzepowe (zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca, udar mózgu, ponowną hospitalizację z powodu ACS, zakrzepicę w stencie) oraz jakiekolwiek krwawienie.
W 24-miesięcznej obserwacji klopidogrel okazał się lepszy od ASA zarówno pod względem skuteczności – pierwszorzędowy punkt końcowy (5.7 % vs. 7.7 %, HR=0.73, 95 % CI (confidence interval)=0.59-0.90; p=0.003), udar mózgu (0.7 % vs. 1.0 %; p=0.002), rehospitalizacja z powodu ACS (2.5 % vs. 4.1 %; p=0.001), jak również bezpieczeństwa – drugorzędowy punkt końcowy (3.7 % vs. 5.5 %; p = 0.003) lub jakiekolwiek krwawienie (2.3 % vs. 3.3 %; p = 0.003).
Pomimo pozytywnych wyników faworyzujących klopidogrel nad ASA w monoterapii po PCI z implantacją DES, badanie ma kilka ograniczeń. Przeprowadzono je wśród pacjentów z Azji, o których wiadomo, że mają genetycznie niższe ryzyko zakrzepicy w stencie niż populacja amerykańska lub europejska. Co więcej, w tej próbie klinicznej nie oceniono oporności płytek krwi na klopidogrel. Stąd obawy, czy wyniki badania można rozszerzyć na skalę całego globu. Ponadto, czas obserwacji (24 miesiące) wydaje się zbyt krótki, aby można było sformułować pewne wnioski. Bez wątpienia rozpoczęte już badanie „HOST-EXAM extended study” z 10-letnią medianą okresu obserwacji dostarczy bardziej konkretnych danych dotyczących przewagi klopidogrelu lub ASA w długoterminowej monoterapii po PCI z implantacją DES.
Referencje:
- Koo BK, Kang J, Park KW, et al., on behalf of the HOST-EXAM Investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomized, open-label, multicenter trial. Lancet 2021; 397: 2487-96.
