Migotanie przedsionków i choroba wieńcowa u osób w podeszłym wieku –długoterminowa perspektywa skojarzonej terapii przeciwkrzepliwejna podstawie danych z rejestru NCDR

Pacjenci w podeszłym wieku (≥ 65 r.ż.) stanowią grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia zarówno migotania przedsionków (ang. AF, atrial fibrillation), jak i choroby wieńcowej (ang. CAD, coronary artery disease).

Leczenie przeciwzakrzepowe po zawale mięśnia sercowego (ang. MI, myocardial infarction) u chorych z rozpoznanym AF sprawia niejednokrotnie trudności decyzyjne związane z wyborem optymalnej strategii długoterminowego leczenia doustnymi antykoagulantami (ang. OAC, oral anticoagulants) w ramach prewencji zdarzeń zakrzepowo-zatorowych oraz koniecznością stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (ang. DAPT, dual antiplatelet therapy) z kwasem acetylosalicylowym (ang. ASA, acetylsalicylic acid) oraz inhibitorem receptora P2Y12 jako formy prewencji MI oraz zakrzepicy w stencie u pacjentów poddanych przezskórnej angioplastyce wieńcowej. Eksperci zalecają stosowanie OAC w połączeniu z inhibitorem receptora P2Y12 (ewentualnie również z krótkotrwałym leczeniem ASA) przez okres 6-12 miesięcy, a następnie leczenie długoterminowe jedynie antykoagulantem.
Celem przedstawionego badania było określenie skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego, ocenianej na podstawie częstości występowania kolejnego zdarzenia niedokrwiennego takiego jak zawał lub konieczność rewaskularyzacji przezskórnej, wśród chorych z AF po przebytym incydencie MI.
W oparciu o dane z rejestru National Cardiovascular Data Registry (NCDR) zgromadzono informacje dotyczące częstości występowania ponownego zawału serca lub konieczności wykonania przezskórnej rewaskularyzacji u chorych z AF w wieku ≥ 65 lat hospitalizowanych w 854 szpitalach w Stanach Zjednoczonych z powodu ostrego MI w latach 2008-2017. Mediana czasu obserwacji wyniosła 7 lat¹. Odsetek pacjentów przyjmujących jednocześnie OAC oraz inhibitor P2Y12 przez ≥ 50% zalecanego czasu został określony na podstawie stopnia realizacji recept.Obserwacją objęto łącznie 187 622 pacjentów, z czego 26,9% (50 539) stanowili chorzy ze współistniejącym migotaniem przedsionków. Średni wiek chorych w analizowanej populacji wynosił 78 lat. Większość z pacjentów miała rozpoznane nadciśnienie tętnicze (86,6%) oraz dyslipidemię (70,4%), a u co trzeciego chorego zdiagnozowano cukrzycę (38,4%). Niewydolność serca stwierdzono u 27,2% pacjentów, a 29,6% chorych było uprzednio leczonych z powodu MI. U 29,4% wykonano w przeszłości PCI, a u 226% rewaskularyzację chirurgiczną; 24,2% chorych było hospitalizowanych z rozpoznaniem STEMI, natomiast u połowy pacjentów (49,4%) stwierdzono obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory (ang. LVEF, left ventricle ejection fraction) nieprzekraczającą 50%.

W trakcie siedmioletniej obserwacji u pacjentów z AF i wywiadem MI całkowita zapadalność na kolejny zawał serca wyniosła 14,5%. Odsetek pacjentów poddanych PCI wyniósł 12,1%, Udar mózgu zdiagnozowano u 7,9% chorych, a u 9,5% doszło do wystąpienia poważnych krwawień wymagających hospitalizacji. Spośród 7998 pacjentów z AF i kolejnym MI lub PCI 20,9% (1668) chorych przebyło ≥ 2 incydenty MI lub PCI w okresie obserwacji. Zakładając, że po każdym MI lub PCI należy wdrożyć 6-miesięczną terapię inhibitorem P2Y12, włączeni do badania pacjenci z AF, którzy mieli rozpoznany powtórny MI lub PCI, powinni zgodnie z zaleceniami przyjmować leczenie przeciwpłytkowe/przeciwkrzepliwe, przez okres którego mediana wynosiłaby 287 dni, a tymczasem mediana czasu przyjmowania zarówno inhibitora P2Y12 oraz OAC u tych chorych wyniosła 0 dni (0 – 21). W badanej grupie jedynie 12,2% pacjentów zrealizowało recepty na inhibitor P2Y12 oraz OAC przez ≥ 50% zalecanego czasu (rys.).

Podsumowując,pacjentów w podeszłym wieku z AF oraz po przebytym MI cechuje zwiększona zapadalność na kolejny epizod MI oraz większy odsetek PCI, co wskazuje na konieczność intensyfikacji terapii przeciwpłytkowej/przeciwkrzepliwej, do której u wielu chorych jednak nie dochodzi. Wyniki omawianego badania wskazują na naglącą potrzebę opracowania lepszych strategii prewencji zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w tej subpopulacji pacjentów.

Źródła
1. Fanaroff AC. et al.: Atrial Fibrillation and Coronary Artery Disease: A Long-Term Perspective on the Need for Combined Antithrombotic Therapy. Circ Cardiovasc Interv. 2021. 

Wyniki analizy danych dotyczących terapii przeciwkrzepliwej u pacjentów z AF i po zawale mięśnia sercowego z National Cardiovascular Data Registry (NCDR) – zmodyfikowano na podstawie¹.  Ang.MI, myocardial infarction – zawał mięśnia sercowego; ang. AF, atrial fibrillation – migotanie przedsionków;ang. PCI, percutaneous coronary intervention – przezskórna interwencja wieńcowa; ang. OAC, oral anticoagulant – doustny antykoagulant.