EuroPCR 2023 | Przezskórna angioplastyka wieńcowa w obrębie bifurkacji: #mniej znaczy więcej

Podczas kongresu EuroPCR 2023 zaprezentowano długoterminowe wyniki kilku wieloośrodkowych, randomizowanych badań dotyczących leczenia zmian w obrębie bifurkacji tętnic wieńcowych, w tym badań EBC MAIN, EBC TWO, KISS

Do badania EBC MAIN włączono 467 pacjentów w średnim wieku 71 lat ze zmianą w obrębie bifurkacji pnia lewej tętnicy wieńcowej, których losowo przydzielono do implantacji stentu tylko do naczynia głównego („provisional stenting”) oraz rutynowej strategii leczenia techniką dwustentową (Culotte – 55%, DK-Crush – 5%, T-stenting/ TAP – 33%). Kryteria włączenia obejmowały obecność niedokrwienia, zwężenie zarówno gałęzi przedniej zstępującej jak i okalającej o co najmniej 50% (medina 1,1,1 lub 0,1,1) i średnicę obu naczyń ≥2.75 mm. Z badania wykluczono pacjentów z przewlekłą okluzją  tętnic wieńcowych, z ostrym zespołem wieńcowym oraz niestabilnych hemodynamicznie. W prokole badania wymagane było proksymalne doprężenie stentu z otwarciem oczka w kierunku bocznicy („proximal optimization technique”, POT) oraz rutynowa jednoczasowa inflacja cewników balonowych w obrębie obu naczyń („kissing balloon inflation”), niezależnie od strategii leczenia. 

Złożony pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca, konieczność ponownej rewaskularyzacji) wystąpił z podobną częstością w obu grupach w 3-letniej obserwacji (23,0% vs. 29,0%, p=0,13). Wśród poszczególnych składowych złożonego punktu końcowego, konieczność ponownej rewaskularyzacji wystąpiła rzadziej u pacjentów leczonych techniką jednostentową (8,0% vs. 14,0%, p=0,02), przy czym większość ponownych interwencji dotyczyła ostium gałęzi okalającej. Implantacja drugiego stentu była konieczna u 22% pacjentów wyjściowo randomizowanych do techniki jednostentowej. Brak interwencji w obrębie bocznicy wiązał się z krótszym czasem procedury (74 min vs. 80 min) i mniejszą dawką promieniowania (700 mGy vs. 820 mGy).

Dobadania EBC TWO włączono 200 pacjentów w średnim wieku 63 lat, których randomizowano do strategii „provisional stenting” oraz rutynowej strategii dwustentowej techniką Culotte. Kryteria włączenia obejmowały średnicę bocznicy ≥2.5 mm, długość zmiany w bocznicy ≥5 mm oraz wykorzystanie stentów uwalniających lek antyproliferacyjny drugiej generacji. Z badania wykluczono pacjentów ze zmianą w obrębie bifurkacji pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz zmianą jedynie w obrębie bocznicy (tzn. medina 0,0,1). W prokole badania wymagane było wykonanie POT oraz „kissing balloon inflation”, niezależnie od strategii leczenia. W zakresie charakterystyki angiograficznej, 77% zmian było zlokalizowanych w obrębie gałęzi przedniej zstępującej i diagonalnej, 18% – w obrębie gałęzi okalającej i marginalnej i 5% w obrębie rozgałęzienia prawej tętnicy wieńcowej na gałąź tylną zstępującą i tylno-boczną. 

Złożony pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca, konieczność nieplanowanej rewaskularyzacji) wystąpił z podobną częstością w obu grupach w 5-letniej obserwacji (18,4% vs. 23,7%, p=0,36). Nie zaobserwowano różnic w zakresie poszczególnych składowych złożonego punktu końcowego. Długość zmiany w bocznicy (<10 mm vs >=10mm) nie miała wpływu na wynik zabiegu (p=0,34). Tylko u 16% pacjentów randomizowanych do strategii jednostentowej konieczna była implantacji drugiego stentu ze względu na upośledzenie przepływu lub uszkodzenie bocznicy.

W ramach badania KISS obserwacją objęto 617 pacjentów w średnim wieku 67 lat, z co najmniej 70% zwężeniem w obrębie naczynia głównego i średnicą bocznicy ≥2.25 mm, zakwalifikowanych do strategii „provisional stenting”, w ramach której implantowano stent Resolute Onyx dostosowany do średnicy dystalnej naczynia głównego, który następnie doprężono w odcinku proksymalnym (POT). Pacjentów randomizowano do dalszej optymalizacji zabiegu w obrębie bocznicy metodami „kissing balloon inflation” lub „POT-side-POT” (n=314) lub braku dalszych interwencji (n=303). Pierwszorzędowy punkt końcowy, którym było okołozabiegowe uszkodzenie miokardium oceniane po 48 godzinach, wystąpił u 4,1% pacjentów nie poddanych interwencji w obrębie bocznicy i u 5,7% chorych, u których wykonano interwencję w obrębie bocznicy (p<0,001 w teście non-inferiority). Brak interwencji w obrębie bocznicy wiązał się z krótszym czasem procedury (34 min vs. 45 min), mniejszą dawką promieniowania (453 mGy vs. 629 mGy) i mniejszą objętością kontrastu (130 ml vs. 150 ml), a także rzadziej wiązał się z koniecznością implantacji drugiego stentu. 

Wyniki badań EBC MAIN i EBC TWO wskazują, że niezależnie od lokalizacji bifurkacji, strategia jednostentowa techniką „provisional stenting” z ewentualną interwencją w obrębie bocznicy jedynie w przypadku jej uszkodzenia wiąże się z porównywalnymi wynikami leczenia, co techniki dwustentowe. W przypadku zmian obejmujących pień lewej tętnicy wieńcowej, technika „provisional stenting” zmniejsza także konieczność ponownych interwencji w obrębie ostium gałęzi okalającej. Co więcej, wyniki badania KISS dowodzą, że w przypadku zmian nieobejmujących pnia lewej tętnicy wieńcowej zakwalifikowanych do leczenia techniką „provisional stenting”, optymalizacja zabiegu w zakresie bocznicy nie poprawia wyników leczenia, natomiast wydłuża czas zabiegu, zwiększa dawkę promieniowania i objętość środka kontrastowego. W dyskusji poruszono jednak problem potencjalnie utrudnionego dostępu do bocznicy w długoterminowej obserwacji u pacjentów, u których nie wykonywano optymalizacji. Ponadto przyjęty w badaniu punkt końcowy (uszkodzenie miokardium po 48 godzinach) nie dostarcza odpowiedzi na pytanie odnośnie klinicznych wyników leczenia w kolejnych latach.

Rycina 1. Wyniki badań EBC MAIN, EBC TWO, KISS.

Poprzedni Artykuł

EuroPCR 2023 | Wykorzystanie systemu Dynamic Coronary Roadmap (DCR) istotnie redukuje objętość kontrastu użytego podczas przezskórnych interwencji wieńcowych 

Następny Artykuł

Krótkoterminowe wspomaganie krążenia i rewaskularyzacji

Powiązane Artykuły
Total
0
Share