TCT 2024: Dostęp promieniowy w świeżym zawale serca: „klasyczny czy z tabakierki anatomicznej”? 

Na tegorocznej konferencji Transcatheter Cardiovascular Therapeutics przedstawiono wyniki randomizowanego badania DRAMI, które porównywało dostęp naczyniowy z tętnicy promieniowej z dostępem przez tzw. „tabakierkę anatomiczną” (dystalny dostęp promieniowy) u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Aktualne wytyczne zalecają klasyczny dostęp promieniowy jako preferowany u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW). Czy w przyszłości dostęp przez tabakierkę anatomiczną stanie się głównym wyborem w interwencjach przezskórnych u pacjentów z ostrym zawałem serca? Na to pytanie próbowali odpowiedzieć badacze z Yonsei University Wonju College of Medicine pod kierownictwem Jun-Won Lee.

Hipoteza badawcza zakładała, że dystalny dostęp promieniowy nie ustępuje skutecznością klasycznemu dostępowi promieniowemu. Kryteria włączenia do badania obejmowały zawał z uniesieniem odcinka ST oraz wyczuwalne tętno w miejscu obu dostępów naczyniowych. Jednym z kryteriów wykluczenia był m.in. wstrząs kardiogenny. Pierwszorzędowym punktem końcowym było skuteczne nakłucie tętnicy, a drugorzędowe punkty końcowe obejmowały możliwość wykonania koronarografii i angioplastyki wieńcowej, powikłania krwotoczne oraz częstość występowania dużych zdarzeń sercowo-naczyniowych w miesięcznej obserwacji.

Łącznie zrandomizowano 354 pacjentów: 176 do grupy z dostępem przez tabakierkę anatomiczną oraz 178 do grupy z konwencjonalnym dostępem promieniowym. Badanie przeprowadzono w trzech ośrodkach kardiologii interwencyjnej, w których wykonano wcześniej co najmniej 100 skutecznych dostępów przez tabakierkę anatomiczną. Zgodnie z protokołem badania, jeśli nakłucie naczynia nie było skuteczne w ciągu 5 minut, operatorzy musieli zmienić miejsce dostępu.

Skuteczność nakłucia tętnicy była niższa w grupie z dostępem dystalnym (94,3% vs. 96,1%, p = 0,043) w analizie zgodnej z zamiarem leczenia (intention-to-treat) z marginesem nie niższości wynoszącym 5,65%, co oznaczało, że dostęp dystalny okazał się mniej skuteczny. Podobne wyniki uzyskano w analizie zgodnej z protokołem badania (per protocol), natomiast w analizie zgodnej z faktycznie otrzymanym leczeniem (as treated) osiągnięto próg nie niższości.

W obu grupach udało się w 100% skutecznie wykonać koronarografię, ale skuteczną angioplastykę przeprowadzono w 99,4% przypadków w grupie z dostępem przez tabakierkę anatomiczną, w porównaniu ze 100% skutecznością w grupie z klasycznym dostępem promieniowym. W 5,4% przypadków dokonano zmiany dostępu, w tym w 2% przypadków na dostęp udowy. W grupie z dostępem dystalnym wykorzystano również większą ilość kontrastu (150 ml vs. 140 ml, p = 0,014). W miesięcznej obserwacji u jednego pacjenta z grupy konwencjonalnej odnotowano okluzję tętnicy promieniowej, a u jednego pacjenta z grupy dystalnej zaobserwowano obrzęk i ból kończyny. Wystąpiły także trzy przypadki neuropatii (jeden w grupie z dostępem dystalnym i dwa w grupie z dostępem proksymalnym). Nie odnotowano istotnych różnic w zakresie powikłań krwotocznych, dużych zdarzeń sercowo-naczyniowych ani śmiertelności ogólnej.

Zdaniem ekspertów komentujących wyniki badania DRAMI do wykonania skutecznego zabiegu z dystalnego dostępu promieniowego wymagane jest większe doświadczenie operatora. Niejednokrotnie w wielu ośrodkach tego rodzaju zabieg trwa dłużej, co nie pozostaje bez znaczenia klinicznego w szczególności w warunkach świeżego zawału serca. Przeprowadzone dotychczas randomizowane badania kliniczne wykluczały pacjentów z zawałem z uniesieniem odcinka ST, co powoduje, że badanie DRAMI dostarcza, do tej pory nieznanych, danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa dystalnego dostępu promieniowego. Wytyczne towarzystw naukowych poświęcone leczeniu pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem odcinka ST zalecają zastosowanie dostępu naczyniowego z tętnicy promieniowej zarówno w celu redukcji śmiertelności, jak i powikłań krwotocznych, jednakże dane dotyczące dystalnego dostępu promieniowego są ograniczone i potrzebne są duże randomizowane badania kliniczne aby potwierdzić tę hipotezę. 

Piśmiennictwo: 
„Comparison of Puncture Success Rate Between Distal Radial Access and Transradial Access in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction”; Jun-Won Lee, TCT 2024, Waszyngton, USA

Poprzedni Artykuł

Webinar Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK

Następny Artykuł

Balony uwalniające lek w leczeniu bifurkacji

Powiązane Artykuły
Total
0
Share