W trakcie kongresu TCT 2024 w Waszyngtonie zaprezentowano wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego badania PEERLESS, w którym porównano skuteczność i bezpieczeństwo trombektomii mechanicznej cewnikiem dużego kalibru (ang. large-bore mechanical thrombectomy, LBMT) z trombolizą przezcewnikową (ang. catheter-directed thrombolysis, CDT) w leczeniu zatorowości płucnej pośredniego-wysokiego ryzyka zgonu. Do badania włączono 550 pacjentów, których randomizowano do LBMT z wykorzystaniem systemu Inari FlowTriever (n = 274) lub CDT z użyciem dowolnego systemu wybranego przez operatora (n = 276). Z badania wykluczono chorych mających przeciwwskazania do parenteralnego leczenia przeciwkrzepliwego, niestabilnych hemodynamicznie (po nagłym zatrzymaniu krążenia, ze skurczowym ciśnieniem tętniczym < 90 mmHg lub wymagających podaży katecholamin) lub ze skurczowym ciśnieniem w tętnicy płucnej > 70 mmHg. Średni wiek włączonych do badania wynosił 62 lata, a 53% stanowili mężczyźni. Podwyższone stężenie troponin sercowych odnotowano u 95% pacjentów. Średnie ciśnienie w tętnicy płucnej wynosiło 30 mmHg. Względne przeciwwskazania do trombolizy miało 4% pacjentów. Wyjściowo ponad 95% pacjentów otrzymało leczenie heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową. Czas od przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia leczenia zabiegowego był porównywalny w obu grupach i wynosił odpowiednio 22 i 25 godzin w grupie LBMT i CDT. Średni czas zabiegu LBMT był dłuższy niż CDT (96 min vs. 71 min). Wśród pacjentów randomizowanych do CDT, u 60% zastosowano trombolizę wspomaganą ultradźwiękami (system EKOS), a u 90% cewnik do trombolizy umieszczono w obu tętnicach płucnych. Szacowana utrata krwi wyniosła 88 mL w grupie LBMT i 15 mL w grupie CDT.
Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy (śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny, krwawienie śródczaszkowe, poważne krwawienie, pogorszenie stanu klinicznego lub eskalacja leczenia, konieczność i długość hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii), który oceniano przy wypisie ze szpitala lub 7 dni po rozpoczęciu hospitalizacji, wystąpił istotnie rzadziej w grupie LBMT w porównaniu z CDT (win ratio 5,01, p < 0,001). Analizując poszczególne elementy punktu końcowego, zaobserwowano mniej epizodów pogorszenia stanu klinicznego lub eskalacji leczenia u pacjentów leczonych LBMT, w porównaniu z CDT (1,8% vs. 5,4%; p = 0,04), mniej hospitalizacji w OIT (41,6% vs. 98,6%, p < 0,001) i hospitalizacji trwających > 24 godziny (46,5% vs. 65,4%, p < 0,001). Nie zaobserwowano różnic w śmiertelności całkowitej (0% vs. 0,4%), częstości krwawienia śródczaszkowego (0,7% vs. 0,4%) czy też wszystkich poważnych krwawień (6,9% vs. 6,9%). Pacjenci leczeni LBMT mieli rzadziej umiarkowaną lub ciężką dysfunkcję prawej komory po 24 godzinach od zakończenia procedury (42,1% vs. 57,9%, p = 0,004), krótszy czas hospitalizacji (4,5 dnia vs. 5,3 dnia, p = 0,002) i niższą częstość ponownych hospitalizacji w 30-dniowej obserwacji (3,2% vs. 7,9%, p = 0,03). Śmiertelność całkowita oceniana po 30 dniach była porównywalna w obu grupach (0,4% vs. 0,8%, p = 0,62). Częstość okołozabiegowych zdarzeń niepożądanych również była podobna w przypadku obu metod (13,3% vs 11,5%; p = 0,59).
PEERLESS to pierwsze randomizowane badanie kliniczne, w którym porównano dwie przezcewnikowe metody leczenia zatorowości płucnej pośredniego-wysokiego ryzyka zgonu. Wyższość LBMT wynikała przede wszystkim z rzadszego pogorszenia stanu klinicznego lub eskalacji leczenia, bez wpływu na śmiertelność całkowitą i częstość powikłań krwotocznych. Do pogorszenia stanu klinicznego lub eskalacji leczenia w grupie CDT doszło wyłącznie w OIT, co może wynikać z relatywnie wolnego trwania trombolizy i konieczności długotrwałego pozostawienia cewnika w krążeniu płucnym podczas CDT. W dyskusji poruszono także kwestię niskiej wiarygodności punktu końcowego, jakim był pobyt w oddziale intensywnej terapii z uwagi na fakt konieczności przedłużonego monitorowania pacjentów leczonych CDT ze względu na długość trwania samej procedury. W badaniu nie było także grupy kontrolnej leczonej systemową trombolizą. Podsumowując, badanie PEERLESS zapoczątkowało erę randomizowanych badań klinicznych dotyczących interwencji przezcewnikowych u pacjentów z zatorowością płucną. Wyniki kolejnych, trwających obecnie badań (PEERLESS II, PE-TRACT, STORM-PE) porównujących standardowe leczenie farmakologiczne i interwencje przezcewnikowe w tej grupie chorych mają szansę zmienić wytyczne dotyczące przezskórnych metod leczenia zatorowości płucnej, a także pomóc w indywidualizacji terapii pacjentów.
