Podczas sesji Hot Line na kongresie EuroPCR w Paryżu (20 maja 2025) zaprezentowano wyniki 10-letniej obserwacji badania DANAMI-3–PRIMULTI. Badanie porównywało odległe efekty strategii pełnej rewaskularyzacji opartej na pomiarze frakcyjnej rezerwy przepływu (FFR) ze strategią ograniczoną do leczenia jedynie tętnicy odpowiedzialnej za zawał (culprit-only) u pacjentów z STEMI i chorobą wielonaczyniową. Równolegle dane opublikowano w Journal of the American College of Cardiology. To jedno z nielicznych badań, które dostarcza tak długoterminowych danych na temat trwałości korzyści z kompleksowego podejścia do rewaskularyzacji w tej wymagającej populacji chorych.
Pierwsze wyniki DANAMI-3–PRIMULTI ukazały się w 2015 roku, co stworzyło wyjątkową okazję do ponownej oceny efektów leczenia po pełnej dekadzie. Do badania włączono 627 pacjentów z STEMI i wielonaczyniową chorobą wieńcową, u których stwierdzono co najmniej jedną istotną zmianę w naczyniu niezwiązanym z zawałem. Pacjentów losowo przydzielono (1:1) do dwóch strategii leczenia: rewaskularyzacji ograniczonej do tętnicy odpowiedzialnej za zawał (n=314) lub pełnej rewaskularyzacji prowadzonej w oparciu o FFR (n=313). W analizie po 27 miesiącach strategia pełnej rewaskularyzacji wykazała redukcję złożonego punktu końcowego o 44% (zgon całkowity, zawał serca, rewaskularyzacja z powodu niedokrwienia), głównie dzięki istotnemu zmniejszeniu liczby ponownych interwencji.
W 10-letniej obserwacji złożony punkt końcowy wystąpił u 54% pacjentów w grupie culprit-only i u 45% pacjentów po pełnej rewaskularyzacji (HR 0,75; 95% CI 0,60–0,94). Choć nie zaobserwowano istotnych różnic w zakresie zgonów całkowitych i zawałów, pełna rewaskularyzacja pozwoliła na redukcję wszystkich powtórnych interwencji o 38% a rewaskularyzacji w naczyniach niezwiązanych z zawałem aż o 52%. Łączna liczba zdarzeń (zgonów, zawałów i interwencji) była niższa w grupie pełnej rewaskularyzacji (198 vs 239), co odpowiada 13 zdarzeniom mniej na 100 pacjentów w ciągu dekady. Różnice te były widoczne już po roku i utrzymywały się przez cały okres obserwacji, co potwierdza stałe rozdzielenie krzywych Kaplana-Meiera.
Największe korzyści z pełnej rewaskularyzacji odnotowano u pacjentów z chorobą trójnaczyniową oraz u osób poniżej 65. roku życia. Jak zauważył główny autor badania, prof. Thomas Engström (Kopenhaga), młodsi pacjenci, którzy mają więcej lat życia przed sobą, mogą szczególnie skorzystać ze strategii ograniczającej ryzyko nawrotów. Zaznaczył jednak, że mimo wyraźnych różnic w częstości zdarzeń, nie wykazano istotnej różnicy w przeżywalności, co może wynikać z ograniczonej mocy statystycznej.
W kontekście zastosowanej metody diagnostycznej prof. Engström podkreślił, że choć FFR jest skutecznym i bezpiecznym narzędziem, to nie dostarcza informacji o morfologii blaszki miażdżycowej ani jej podatności na pęknięcie – cech, które mogą mieć istotne znaczenie w ostrych zespołach wieńcowych. Co ciekawe, aż jedna trzecia pacjentów w ramieniu pełnej rewaskularyzacji miała ujemne wartości FFR, co w praktyce oznaczało jedno- lub dwunaczyniową chorobę, a nie rzeczywistą wielonaczyniowość. Może to sugerować, że efekty interwencji w badaniu mogły zostać niedoszacowane. Warto również zauważyć, że 10-letnia obserwacja nie wykazała tzw. efektu „late catch-up” – czyli późnego narastania zdarzeń niepożądanych u pacjentów, u których zrezygnowano z leczenia zmian hemodynamicznie nieistotnych.
Na horyzoncie jest już kolejne badanie – COMPLETE-2 – którego celem jest bezpośrednie porównanie strategii rewaskularyzacji wielonaczyniowej opartej na angiografii z tą opartą na FFR. To wieloośrodkowe, randomizowane badanie obejmie ponad 5000 pacjentów z STEMI lub NSTEMI i chorobą wielonaczyniową. U wybranych pacjentów planowane jest także zastosowanie optycznej tomografii koherentnej (OCT) w celu identyfikacji blaszek wysokiego ryzyka, co może pomóc odpowiedzieć na pytanie, czy decyzje o rewaskularyzacji powinny opierać się wyłącznie na danych hemodynamicznych, czy również na charakterystyce samej blaszki.
Dziesięcioletnie wyniki DANAMI-3–PRIMULTI dostarczają argumentów przemawiających za pełną rewaskularyzacją u pacjentów ze STEMI i chorobą wielonaczyniową. Choć FFR nie obejmuje wszystkich aspektów ryzyka, to jego zastosowanie pozwala ograniczyć liczbę implantowanych stentów, a jednocześnie skutecznie zmniejsza częstość zdarzeń klinicznych w długim okresie. Nadchodzące wyniki badania COMPLETE-2 mogą przyczynić się do dalszego udoskonalenia strategii leczenia tej populacji pacjentów.
*Potwierdzoną angiograficznie o najmniej jedną istotną zmianą w naczyniu niezwiązanym z zawałem; **Złożony punkt końcowy obejmujący: śmiertelność całkowitą, nawrotowy zawał mięśnia sercowego, jakąkolwiek rewaskularyzację; Skróty: STEMI (ang. ST-elevation myocardial infarction) – zawał serca z uniesieniem odcinka ST; FFR (ang. fractional flow reserve) – pomiar cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego;
Piśmiennictwo:
Marquard JM, Beske RP, Kelbæk H, Holmvang L, Pedersen F, Clemmensen P, De Backer O, Raungaard B, Eftekhari A, Islam U, Køber L, Tilsted HH, Glinge C, Jabbari R, Scheike T, Høfsten DE, Lønborg JT, Engstrøm T. 10-Year Outcome of Complete or Infarct-Artery-Only Revascularization in STEMI with Multivessel Disease (DANAMI-3-PRIMULTI). J Am Coll Cardiol. 2025 May 8:S0735-1097(25)06486-1. doi: 10.1016/j.jacc.2025.05.013. Epub ahead of print. PMID: 40392668.
