Zaskakujące wyniki badania DanGer Shock, zaprezentowane podczas konferencji EuroPCR 2025 (20–23 maja, Paryż), mogą znacząco wpłynąć na dotychczasowe podejście do leczenia pacjentów ze STEMI i współistniejącym wstrząsem kardiogennym.
Badanie The Danish Cardiogenic Shock Trial wykazało porównywalne, a w wybranych podgrupach nawet korzystniejsze przeżycie po 180 dniach u pacjentów poddanych natychmiastowej rewaskularyzacji wielonaczyniowej w porównaniu do strategii ograniczonej do naczynia odpowiedzialnego za zawał (ang. culprit-only).
Wyniki te pozostają w sprzeczności z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Amerykańskiego Kolegium Kardiologii (ACC/AHA). U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i wstrząsem kardiogennym lub niestabilnością hemodynamiczną zaleca się pilną rewaskularyzację naczynia odpowiedzialnego za zawał (culprit vessel) przy użyciu PCI lub pomostowania aortalno-wieńcowego – niezależnie od czasu od wystąpienia objawów (zalecenie klasy I – jednoznacznie rekomendowane; poziom wiarygodności B-R – dane z randomizowanych badań klinicznych). Z kolei rutynowa angioplastyka naczyń niezwiązanych z zawałem w trakcie pierwotnej PCI nie powinna być wykonywana ze względu na zwiększone ryzyko zgonu i niewydolności nerek (zalecenie klasy III – działanie szkodliwe; poziom B-R). Podstawą tych zaleceń są wyniki randomizowanego, wieloośrodkowego badania CULPRIT-SHOCK, które na grupie ponad 700 pacjentów ze STEMI/NSTEMI i wstrząsem kardiogennym wykazało przewagę strategii culprit-only pod względem przeżycia.
W badaniu DanGer Shock analizie poddano 221 pacjentów ze STEMI i cechami wstrząsu kardiogennego, których losowo przydzielono do strategii natychmiastowej rewaskularyzacji wielonaczyniowej (n=103) lub rewaskularyzacji ograniczonej do tętnicy odpowiedzialnej za zawał (n=118). Obie grupy były porównywalne pod względem wyjściowych parametrów klinicznych, w tym wieku, frakcji wyrzutowej lewej komory, poziomu mleczanów oraz częstości zastosowania pompy Impella. Co istotne, pacjenci leczeni w strategii wielonaczyniowej uzyskali istotnie lepszy wynik końcowy w zakresie stopnia zaawansowania choroby wieńcowej (Syntax score po zabiegu 22 vs 17; p < 0,001), przy zbliżonych wartościach wyjściowych (29 vs 28).
Analiza 180-dniowej śmiertelności wykazała brak istotnej różnicy w analizie nieskorygowanej. Jednak po uwzględnieniu zmiennych anatomicznych i klinicznych, strategia rewaskularyzacji wielonaczyniowej wiązała się z istotnie niższym ryzykiem zgonu całkowitego. Równocześnie nie odnotowano istotnych różnic w zakresie poważnych zdarzeń niepożądanych, takich jak konieczność leczenia nerkozastępczego czy krwawienia (w klasie 3, 4 lub 5 wg klasyfikacji BARC), co sugeruje, że bardziej agresywne podejście może być bezpieczne w odpowiednio dobranej populacji chorych.
Podczas prezentacji badania dr Rasmus Paulin Beske (ośrodek Rigshospitalet, Kopenhaga) zwrócił uwagę na możliwy wpływ czynników zakłócających oraz potencjalne różnice między badaniami. W odróżnieniu od CULPRIT-SHOCK, w którym tylko 2/3 pacjentów miało STEMI, DanGer Shock obejmowało wyłącznie tę populację, eliminując zmienność obrazu klinicznego. Co więcej, w CULPRIT-SHOCK wysoki odsetek pacjentów po resuscytacji mógł wpływać na ogólnie gorsze rokowanie i ograniczoną skuteczność interwencji. W DanGer Shock wykluczenie takich chorych mogło umożliwić rekrutację pacjentów w bardziej stabilnym stanie klinicznym, co mogło przełożyć się na wyższą skuteczność leczenia. Dodatkowo należy pamiętać o różnicach w liczebności badanych populacji (DanGer n=221; CULPRIT-SHOCK n=706).
Na tle wyników CULPRIT-SHOCK, w którym jedynie 2/3 pacjentów miało STEMI, DanGer Shock składało się wyłącznie z tej populacji, eliminując tym samym wpływ heterogenności obrazu klinicznego. Dodatkowo, w badaniu CULPRIT-SHOCK wysoki odsetek pacjentów po resuscytacji mógł wiązać się z cięższym stanem ogólnym. W DanGer Shock wykluczenie takich chorych sprzyjało rekrutacji pacjentów w bardziej stabilnym stanie, co mogło przełożyć się na lepszą skuteczność interwencji. Należy również pamiętać, że powyższe grupy różniły się badaną populacją (DanGer n=221; CULPRIT-SHOCK n = 706) .
Choć dane z badania DanGer mają charakter hipotezotwórczy, niewątpliwie skłaniają do ponownego przemyślenia aktualnych strategii leczenia pacjentów z wstrząsem kardiogennym. W praktyce klinicznej pełna rewaskularyzacja nadal jest często stosowana – dane rejestrowe wskazują, że nawet 40–50% pacjentów we wstrząsie poddawanych jest natychmiastowej rewaskularyzacji wielonaczyniowej. Tak wysoka częstość stosowania strategii niezalecanej może wynikać z indywidualnej oceny klinicznej, uwzględniającej anatomię wieńcową oraz parametry hemodynamiczne.
Zdaniem autorów i komentatorów sesji, uzasadnione wydaje się przeprowadzenie kolejnego dużego, randomizowanego badania, ukierunkowanego wyłącznie na populację pacjentów ze STEMI i wstrząsem kardiogennym, z uwzględnieniem zaawansowanego wspomagania krążenia oraz dokładniejszej oceny anatomii wieńcowej. Postęp technologiczny i dostępność nowoczesnych narzędzi – takich jak pompy mikroosiowe czy cewniki Swan-Ganza – mogą bowiem realnie wpływać na skuteczność i bezpieczeństwo rewaskularyzacji w tej szczególnie wymagającej grupie pacjentów.
Piśmiennictwo:
Beske RP. PCI in multivessel disease and STEMI-related cardiogenic shock: A DanGer Shock substudy. Zaprezentowano podczas EuroPCR 2025. May 20, 2025.
Thiele H, Desch S. CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI Versus Multivessel Percutaneous Coronary Intervention in Cardiogenic Shock): Implications on Guideline Recommendations. Circulation. 2018 Mar 27;137(13):1314-1316. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032907. PMID: 29581361.
Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, Baber U, Baker H, Cohen MG, Cruz-Ruiz M, Davis LL, de Lemos JA, DeWald TA, Elgendy IY, Feldman DN, Goyal A, Isiadinso I, Menon V, Morrow DA, Mukherjee D, Platz E, Promes SB, Sandner S, Sandoval Y, Schunder R, Shah B, Stopyra JP, Talbot AW, Taub PR, Williams MS. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Apr;151(13):e771-e862. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309. Epub 2025 Feb 27. Erratum in: Circulation. 2025 Apr;151(13):e865. doi: 10.1161/CIR.0000000000001328. PMID: 40014670.
