Tło Stała obecność metalowych elementów stentów w świetle tętnic wieńcowych wiąże się z ryzykiem odległych powikłań. [1] W celu uniknięcia tych zdarzeń, do użycia zostały wprowadzone stenty bioresorbowalne, których rusztowanie zanika wraz z postępującym procesem gojenia tętnicy. W licznych badaniach klinicznych uzyskano zachęcające wyniki implantacji drugiej generacji bioresorbowalnych stentów magnezowych uwalniających substancję antyproliferacyjną (Magmaris), jednakże równocześnie obserwowano późną redukcję światła naczynia wieńcowego (LLL, late lumen loss) w porównaniu z tradycyjnymi stentami uwalniającymi substancję antyproliferacyjną (DES, drug eluting stent). [2-4] W analizie DREAMS 2G zaobserwowano LLL związaną z neointimalną hiperplazją i konstrykcyjnym remodellingiem naczynia. Nowa generacja bioresorbowalnych stentów magnezowych uwalniających sirolimus (DREAMS 3G) została zaprojektowana jako stenty utrzymujące całkowity czas resorpcji zbliżony do wcześniejszych stentów, z naciskiem na poprawę siły radialnej i zapobieganie koncentrycznemu remodelingowi. [5]
Badanie BIOMAG-I Celem prospektywnego, wieloośrodkowego badania BIOMAG-I była angiograficzna i wewnątrznaczyniowa ocena 12-miesięcznych efektów oraz bezpieczeństwa implantacji stentów DREAMS 3G. Do badania zostali włączeni objawowi pacjenci z przewlekłym zespołem wieńcowym, niestabilną chorobą wieńcową oraz stabilnym hemodynamicznie zawałem NSTEMI bez widocznej w angiografii skrzepliny, z maksymalnie dwoma zmianami de novo w dwóch tętnicach wieńcowych, z referencyjnym wymiarem naczynia pomiędzy 2.5 a 4.2 mm i maksymalną długością zwężenia 28 mm. Główne kryteria wykluczenia stanowiły: zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction), nieskuteczna predylatacja, zmiana w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LM, left main) oraz zmiany o charakterze przewlekłej okluzji (CTO, chronic total occlusion). System DREAMS 3G składa się ze szkieletu będącego stopem magnezowo-aluminiowym (BIOmag-alloy), który jest rozprężany na cewniku balonowym. Grubość przęseł wynosi odpowiednio 99 µm, 117 µm i 147 µm dla długości 2.5 mm, 3.0 i 3.5 mm oraz 4.0 mm. Całkowita resorpcja stentu następuje w ciągu 12 miesięcy. Szkielet został pokryty powłoką PLLA zawierającą sirolimus w stężeniu 1.4 ± 0.3 μg na mm2.
Wyniki Pierwszorzędowy punkt końcowy tego badania stanowiło LLL w obszarze stentu po 6 miesiącach od implantacji. Jako drugorzędowy punkt końcowy zdefiniowano 12-miesięczny LLL w obszarze zarówno samego stentu, jak i danego segmentu tętnicy wieńcowej, obecność restenozy lub stenozy oraz wynik obrazowania wewnątrzwieńcowego – ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS, intravascular ultrasound) lub optycznej koherentnej tomografii (OCT, optical coherence tomography). Jako kliniczne punkty końcowe określono niepowodzenie stentowanej zmiany (ang. TLF, target lesion failure) i jego składowe czyli zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca z dorzecza stentowanego zwężenia, klinicznie uzasadniona konieczność ponownej rewaskularyzacji zaopatrywanej zmiany (TLR, target lesion revascularization) oraz potwierdzona lub prawdopodobna zakrzepica w implantowanym stencie.
Pomiędzy kwietniem 2020, a lutym 2022 do badania BIOMAG-I zostało włączonych 116 uczestników. Średnia wieku wyniosła 61.0 ± 9.0 lat, a mężczyźni stanowili 77.8% populacji. 27,6% chorowało na cukrzycę i 20,7% miało zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (NSTEMI). Analizie poddano 117 zmian w tętnicach wieńcowych ze średnią długością 12.3 ±5.1 mm i referencyjną średnicą naczynia 2.72 ± 0.46 mm. Złożone zmiany o typie B2/C wg AHA/ACC (zmiany powyżej 10 mm długości, kręte, ekscentryczne, z umiarkowanymi lub ciężkimi zwapnieniami, zajmujące bifurkacje lub ostium z możliwą obecnością skrzeplin) stanowiły 76.9%, a umiarkowane lub ciężkie zwapnienia w tętnicach wieńcowych opisano w 2.6% przypadków. Wszystkie implantacje stentu były poprzedzone predylatacją, z następową postdylatacją. Device success osiągnięto w 97.7% przypadków, a procedure success u 99.1% pacjentów. U 100 pacjentów wykonano ocenę LLL z użyciem ilościowej oceny angiograficznej (QCA, quantitative coronary analysis) w 6- i 12- miesięcznej obserwacji, uzyskując odpowiednio średnio 0.19±0.25 mm (95% CI: 0.14-0.24, mediana 0.13 [IQR: 0.04-0.32]) po 6 miesiącach i 0.24±0.36 mm (95% CI: 0.17-0.31, mediana 0.19 [IQR: 0.06-0.36]) po roku. Wyniki obrazowania IVUS i OCT były dostępne odpowiednio u 75 i 89 pacjentów. Na podstawie IVUS minimalne światło naczynia (MLA, minimum lumen area) i powierzchnia w stencie (DA, device area) wyniosły odpowiednio 4.98±1.99 mm² (6 miesięcy) vs. 4.95±2.24 mm² (12 miesięcy) i 5.01±1.97 mm² (6 miesięcy) vs. 5.01±2.29 mm² (12 miesięcy). Średnia powierzchnia blaszki miażdżycowej uległa regresji z 7.90±2.77 mm² (po 6 miesiącach) do 7.46±2.65 mm² (po 12 mieisącach), P=0.0003. Powyższe wyniki podsumowuje Rycina 1. W OCT nie uwidoczniono żadnych nieprawidłowych struktur w świetle naczynia, a po 12 miesiącach przęsła stentów były niewidoczne. Podczas rocznej obserwacji 76.3% pacjentów było leczonych podwójną terapią przeciwpłytkową (DAPT, dual antiplatelet therapy). U żadnego z uczestników nie wystąpił ostry zespół wieńcowy (ACS, acute coronary syndrome). Szacowany na podstawie krzywej Kaplana-Maiera 12-miesięczny TLF wyniósł 2.6% [95%CI: 0.9-7.9], na który składały się trzy incydenty TLR. Nie obserwowano zgonów sercowo-naczyniowych czy epizodów zakrzepicy w stencie.
Podsumowanie Zastosowanie nowego stopu w trzeciej generacji stentów bioresorbowalnych pozwoliło na uzyskanie mniejszej powierzchni stentu w porównaniu z DREAMS 2G, co ograniczyło zjawisko restenozy. Powyższe wyniki BIOMAG-I dowodzą, że w trzeciej generacji bioresorbowalnych stentów uwalniających substancję antyproliferacyjną (DREAMS 3G) uzyskano zakładaną poprawę w zakresie LLL, w porównaniu z poprzednimi stentami DREAMS 2G. Wyniki IVUS wskazują na dobrą, całkowitą reabsorpcję i zachowanie odpowiedniego światła naczynia w obserwacji półrocznej i rocznej. Ponadto, w powyższym badaniu wykazano dobry profil bezpieczeństwa z niskim odsetkiem TLF, brakiem zawałów serca czy epizodów zakrzepicy w stencie. Zachęcające wyniki powyższego badania sugerują, że bioresorbowalne magnezowe stenty trzeciej generacji mogą być rozważane jako alternatywa do powszechnie stosowanych DES, pozwalając na uniknięcie stałej obecności metalowych elementów w świetle naczynia, zwiększających ryzyko odległych zdarzeń niepożądanych.
Rycina 1. Podsumowanie wyników angiografii i obrazowania wewnątrzwieńcowego w badaniu BIOMAG-I. DA, device area – powierzchnia w stencie; IVUS, intravascular ultrasound – ultrasonografia wewnątrznaczyniowa; LLL, late lumen loss – późna redukcja światła naczynia; MLA, minimum lumen area – minimalne światło naczynia; QCA, quantitative coronary analysis – ilościowa ocena angiograficzna.
REFERENCJE:
1. Mauri L, et al. Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents. N Engl J Med. 2007; 356(10): 1020-9.
2. Haude M, et al. Sustained safety and performance of the second-generation drug-eluting absorbable metal scaffold in patients with de novo coronary lesions: 12-month clinical results and angiographic findings of the BIOSOLVE-II first-in-man trial. Eur Heart J. 2016; 37(35): 2701-9.
3. Galli S, et al. Sustained Safety and Efficacy of Magnesium Reabsorbable Scaffold: 2-Year Follow-Up Analysis From First Magmaris Multicenter Italian Registry. Cardiovasc Revasc Med. 2022; 41: 69-75.
4. Verheye S, et al. BIOSOLVE-IV-registry: Safety and performance of the Magmaris scaffold: 12-month outcomes of the first cohort of 1,075 patients. Catheter Cardiovasc Interv. 2021; 98(1): E1-E8.
5. Haude M, et al. A new resorbable magnesium scaffold for de novo coronary lesions (DREAMS 3): one-year results of the BIOMAG-I first-in-human study. EuroIntervention. 2023; 19:e-e.
