Organizacja pracy pracowni hemodynamiki w czasie pandemii SARS-CoV-2.

przezdr n. med. Arkadiusz Pietrasikand

przezdr n. med. Wojciech Zimoch

21 kwietnia 2020

Współczesny „DEKALOG” hemodynamiczny na czasy pandemii

Podstawowym celem każdej jednostki świadczącej usługi medyczne w czasie trwania pandemii powinno być zapewnienie pomocy najbardziej potrzebującym pacjentom przy jednoczesnym aktywnym zapobieganiu rozprzestrzeniania się infekcji.

Należy przez to rozumieć zmniejszenie ryzyka ekspozycji pacjentów i personelu przy równoczesnym utrzymaniu zdolności wykonywania większości procedur w trybie całodobowym. Aby zrealizować powyższe cele, konieczne są intensywne działania integrujące zarówno kadrę zarządzającą poszczególnymi strukturami opieki zdrowotnej, jak iepidemiologów, lekarzy, pielęgniarki. Poniżej prezentujemy dziesięć fundamentalnych, a zarazem uniwersalnych zasad, które powinny zostać uwzględnione podczas procesu adaptacji funkcjonowania pracowni kardiologii interwencyjnej do zmieniającej się rzeczywistości w czasach pandemii SARS-CoV-2.

Należy opracować indywidualne procedury postępowania dla każdej z jednostek, muszą one jednak być zgodne z zaleceniami instytucji centralnych koordynujących zwalczanie epidemii, a zarazem uwzględniać lokalne uwarunkowania logistyczne. Biorąc pod uwagę dynamiczny charakter rozwoju epidemii, konieczne jest elastyczne modyfikowanie wypracowanych procedur, by dostosowywać je do zmieniającej się sytuacji epidemiologicznej. W związku z wciąż relatywnie niewielką ilością informacji dotyczącą sposobu postępowania warto śledzić doświadczenia innych ośrodków i wyciągać krytyczne wnioski w odniesieniu do poszczególnych placówek.

Bezwzględnym warunkiem działalności pracowni hemodynamiki powinno być zapewnienie pełnej ochrony całemu personelowi pracowni hemodynamiki oraz wszystkim pacjentom. Każda z osób przebywających w pracowni hemodynamiki podczas zabiegu u chorego z rozpoznanym lub podejrzewanym zakażeniem SARS-CoV-2 powinna być zabezpieczona przed infekcją drogą kontaktu bezpośredniego, kropelkową oraz powietrzną. Minimalny zestaw ochronny powinien uwzględniać następujące środki ochrony indywidualnej:

z zakresu ochrony układu oddechowego: półmaska FFP2 lub FFP3. Wyjątkowo w przypadku braku ww. półmasek możliwe jest zastosowanie zwykłych masek chirurgicznych. Maski FFP3 są szczególnie zalecane w przypadku procedur generujących aerozol (intubacja, pobieranie plwociny),
z zakresu ochrony oczu: gogle/okulary ochronne lub przyłbica. Należy pamiętać, aby ww. elementy ochronne były kompatybilne z zastosowaną maską/półmaską ochronną,
z zakresu ochrony tułowia: wodoodporny fartuch z długim rękawem (np. chirurgiczny). Jeśli nie wymaga tego charakter procedury, nie muszą być one sterylne,
z zakresu ochrony rąk: standardowe rękawiczki jednorazowe (2 pary).

Z uwagi na konieczność modyfikacji dotychczasowych schematów stosowania środków ochrony indywidualnej należy zwrócić szczególną uwagę, aby każdy członek personelu został przeszkolony w ich bezpiecznym zakładaniu oraz zdejmowaniu i utylizacji. Pomocne w tym są liczne materiały edukacyjne w postaci broszur oraz filmów instruktażowych, stosowanie uproszczonych schematów, tzw. checklist, oraz wzajemnej kontroli poszczególnych członków zespołu zabiegowego. Ponadto w celu dalszego zmniejszenia ryzyka transmisji infekcji wszyscy pacjenci poddawani zabiegom w pracowni hemodynamiki powinni mieć założoną maseczkę chirurgiczną przez cały czas trwania zabiegu.

Jeżeli istnieje taka możliwość, zabiegi powinny być wykonywane w sali zabiegowej z podciśnieniem. Jeśli nie ma takiej możliwości, wskazane jest wyłączenie automatycznego obiegu powietrza, w tym klimatyzacji. Po zabiegu u chorego z potwierdzoną lub podejrzewaną infekcją konieczne jest pełne odkażenie sali zabiegowej, po uprzednim odczekaniu, aż cząstki zakaźne obecne w cyrkulującym powietrzu opadną na powierzchnie płaskie.

W ramach dostępnych rozwiązań należy ograniczyć możliwość wstępu do pracowni hemodynamiki dla osób postronnych oraz ograniczyć do niezbędnej liczbę personelu obecnego w sali zabiegowej w trakcie zabiegu. Postuluje się ustalenie pojedynczego wejścia na teren pracowni z każdorazową weryfikacją personelu. Standardem funkcjonowania wielu placówek opieki zdrowotnej jest systematyczny pomiar temperatury oraz zebranie wywiadu epidemiologicznego u wszystkich osób wchodzących na teren szpitala (tzw. triage). Mając na celu minimalizację ryzyka przenoszenia infekcji, w szczególności wśród bezobjawowego personalu medycznego, należy rozważyć podział pracowników pracowni na niekontaktujące się ze sobą zespoły, w skład których wchodziłby lekarz wykonujący zabieg, pielęgniarka, technik radiolog oraz osoba sprzątająca. W przypadku stwierdzenia pozytywnego wyniku testu PCR w kierunku RNA wirusa SARS-CoV-2 u jednego z pracowników liczba potencjalnych osób objętych kwarantanną jest wówczas ograniczona do danego zespołu, a nie całej kadry hemodynamicznej.

Pomiędzy zabiegami konieczne jest ograniczenie ryzyka kontaktu pomiędzy pacjentami poprzez unikanie oczekiwania chorych na zabieg na korytarzu lub w poczekalni. Należy także dążyć do skrócenia czasu pobytu i ekspozycji pacjenta w szpitalu. W tym celu można np. wprowadzić procedury jednodniowe w przypadku bezwzględnej konieczności wykonania zabiegów planowych. Co do zasady zabiegi planowe, w szczególności te po których pacjenci mogą czasowo wymagać pobytu na oddziałach intensywnej terapii (np. przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej TAVI, przezskórna korekcja zastawki mitralnej metodą „brzeg do brzegu” Mitra-Clip), oraz o charakterze prewencyjnym (zamknięcie uszka lewego przedsionka LAAC lub drożnego otworu owalnego PFO czy ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu 2 ASD t.2) powinny być odroczone do czasu ustania zagrożenia epidemicznego. Warto jednak rozważyć przeprowadzenie zabiegów u chorych planowych o podwyższonym ryzyku, dla których wydłużający się czas oczekiwania może stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia. W tej grupie znajdują się np. objawowi chorzy z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, wielonaczyniową chorobą wieńcową czy wymagający pilnej interwencji strukturalnej. Za każdym razem decyzja o wykonaniu planowego zabiegu powinna zostać poprzedzona rzetelną oceną związanego z nim ryzyka dla chorego, personelu pracowni oraz pozostałych pacjentów.

Należy zwrócić uwagę na ograniczenie przemieszczania się chorych z potwierdzonym zakażeniem SARS-Cov-2. Część z ratujących życie zabiegów (jak np. perikardiocenteza, implantacja elektrody do czasowej stymulacji) rutynowo wykonywanych w pracowni hemodynamiki, u tych chorych powinna zostać wykonana przy łóżku pacjenta w ramach oddziału intensywnej terapii lub oddziału intensywnej opieki kardiologicznej. Intubacja jest jedną z procedur istotnie zwiększających ryzyko powstania aerozolu i transmisji zakażenia, tym samym należy jej unikać w ramach sali zabiegowej. Pacjenci z objawami niewydolności oddechowej powinni zostać zaintubowani w odpowiednich warunkach przed przybyciem do pracowni hemodynamiki. U tych pacjentów kwalifikacja do intubacji powinna być bardziej „liberalna” i podejmowana wcześniej niż w ogólnej populacji.

Kluczową kwestią w opiece nad pacjentami pozostaje wdrożenie rutynowej diagnostyki wirusologicznej w kierunku SARS-CoV-2. Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 17.04.2020 r., zawartym w dokumencie „Kardiologia podczas epidemii COVID-19”, „(…) obowiązkowym szybkim testom powinni być poddawani wszyscy pacjenci przyjmowani do szpitala w trybie pilnym i planowym, zwłaszcza przekazywani z innych ośrodków, w których notowano już przypadki występowania SARS-Cov-2 (…)”. Powyższy postulat w szczególności powinien odnosić się do chorych wymagających diagnostyki i leczenia w warunkach pracowni hemodynamicznej, których wynik testu PCR w kierunku obecności RNA wirusa SARS-CoV-2 może zadecydować o dalszym funkcjonowaniu jednostki i ewentualnej kwarantannie zespołu hemodynamicznego. Niejednokrotnie czas oczekiwania na wynik testu przekracza okres pobytu chorego w pracowni hemodynamicznej, dlatego też każdy z ośrodków powinien opracować system monitorowania i weryfikacji otrzymywanych wyników badań diagnostycznych.

Źródła

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed COVID-19. Stockholm: ECDC; 2020.

2. Jie Zeng, Jianxin Huang, Lingai Pan: How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-020-05993-9.

3. Welt F.G.P., Shah P.B., Aronow H.D., Bortnick A.E., Henry T.D., Sherwood M.W., Young M.N., Davidson L.J,. Kadavath S., Mahmud E., Kirtane A.J., from the American College of Cardiology’s (ACC) Interventional Council and the Society of Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI), Catheterization Laboratory Considerations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From ACC’s Interventional Council and SCAI, Journal of the American College of Cardiology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.021.

4.CSC Expert Consensus on Principles of Clinical Management of Patients with Severe Emergent Cardiovascular Diseases during the COVID-19 Epidemic. Han Y., Zeng H., Jiang H., Yang Y., Yuan Z., Cheng X., Jing Z., Liu B., Chen J., Nie S., Zhu J., Li F., Ma C.: Circulation. 2020 Mar 27. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047011.