Przezskórne leczenie interwencyjne przewlekłych zwapnień w tętnicach wieńcowych wciąż pozostaje „trudnym” hemodynamicznie problemem kardiologii inwazyjnej. Zwapnienia w tętnicach wieńcowych są specyficzne dla przewlekłych zespołów wieńcowych i pojawiają się już na wczesnym etapie rozwoju blaszek miażdżycowych. Przezskórna litotrypsja zwapnień „falą uderzeniową” (ang. Shockwave Intravascular Lithotripsy – Shockwave IVL) wyznacza nowy kierunek w postępowaniu kardiologów inwazyjnych u pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi. Ta nowa metoda leczenia pozwala uniknąć uszkodzenia innych tkanek miękkich poprzez wybór i degradację wyłącznie zwapnień w warstwie wewnętrznej i środkowej tętnicy przy jednoczesnym ograniczeniu ewentualnych komplikacji i eskalacji kosztów. Prosty i intuicyjny system, niewymagający wykwalifikowanego szkolenia kardiologa interwencyjnego, sprawia, że leczenie przewlekłych zwapnień staje się bardziej optymalne i przewidywalne.
System dla Shockwave IVL składa się z przenośnego, ładowalnego generatora, kabla połączeniowego z przyciskiem umożliwiającym ręczne kontrolowanie dostarczania impulsów elektrycznych oraz kompatybilnego cewnika balonowego 6 Fr stosowanego podczas standardowych zabiegów angioplastyk wieńcowych (rys. 1 i 2).
Rys. 1. Urządzenia wykorzystywane podczas Shockwave IVL (źródło: shockwavemedical.com).
Rys. 2. Przebieg Shockwave IVL – wewnątrznaczyniowa fala ciśnienia wybiórczo niszczy zwapnienia błony wewnętrznej i środkowej, prowadząc do zwiększenia podatności tętnic wieńcowych (źródło: shockwavemedical.com).
Część zmian w naczyniach wieńcowych może być bardziej odpowiednia dla leczenia z użyciem Shockwave IVL w porównaniu z innymi metodami inwazyjnymi. W niektórych badaniach wskazywano na przydatność Shockwave IVL (ocenianą z użyciem ultrasonografii wewnątrznaczyniowej) w degradacji zwapnień oraz osiąganiu optymalnej ekspansji stentu w zmianach, które były oporne na angioplastykę balonową lub rotablację. Natomiast niektóre zmiany mogą być nieodpowiednie dla leczenia z użyciem Shockwave IVL i mogą pozostać oporne nawet po implementacji maksymalnej liczby 80 impulsów. Ponadto, chociaż pęknięcie balonu jest rzadkie, może być przyczyną poważnych powikłań. W literaturze opisano przypadki pęknięcia balonu Shockwave IVL prowadzące do rozwarstwienia ważnych naczyń. Należy jednak podkreślić, że w większości przypadków występowało krytyczne zwężenie lub niekorzystna anatomia zmiany, co sugeruje, że w tych przypadkach Shockwave IVL nie powinien być używany. Ponadto naczynia o średnicy > 4 mm (maksymalny rozmiar balonu Shockwave IVL) lub ekscentryczność zmiany uniemożliwiają odpowiednie pozycjonowanie balonu w stosunku do ściany naczynia, co zmniejsza skuteczność terapii. Celem oceny skuteczności Shockwave IVL w leczeniu zmian ekscentrycznych i koncentrycznych potrzebne są dalsze badania, porównujące charakterystykę kliniczną pacjenta, wyniki leczenia, występowanie powikłań, perspektywę długoterminową oraz konieczność dalszej inwazyjnej terapii uzupełniającej.Podczas EuroPCR w Paryżu w 2020 r. przedstawiono pierwszą analizę oceny skuteczności Shockwave IVL w leczeniu ekscentrycznych versus koncentrycznych blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Do przedstawionej analizy zostało włączonych 180 pacjentów z blaszkami miażdżycowymi w tętnicach wieńcowych – 47 ze zmianą ekscentryczną i 133 ze zmianą koncentryczną. W tab. 1 przedstawiono wyniki leczenia wyżej wymienionych zmian metodą Shockwave IVL. Nie obserwowano istotnych statystycznie różnic w występowaniu powikłań.
Tab. 1. Wyniki angiograficzne Shockwave IVL (zmiana ekscentryczna vs. zmiana koncentryczna); według Holger Nef: Shockwave IVL safety and performance; EuroPCR; Paris 2020.
| Wyszczególnienie | n = 180 (%) | Zmiana ekscentryczna (n = 47; %) | Zmiana koncentryczna (n = 133; %) | P |
| Dyssekcja | 0,70 | |||
| brak | 178 (98,9) | 47 (100,0) | 131 (98,5) | |
| obecna | 2 (1,2) | 0 (0,0) | 2 (1,5) | |
| Perforacja | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | |
| Nagła okluzja | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | |
| Wolny przepływ | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | |
| Brak przepływu | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) |
W tabeli 2 przedstawiono wyniki angiograficzne interwencji wieńcowej z użyciem Shockwave IVL. Nie obserwowano istotnych statystycznie różnic w wynikach klinicznych, angiograficznych czy występowaniu stenozy rezydualnej. Minimalny rozmiar stentu wykorzystanego w interwencji był istotnie statystycznie większy w zmianach ekscentrycznych (P = 0,004).
Tab. 2. Wyniki angiograficzne Shockwave IVL (zmiana ekscentryczna vs. zmiana koncentryczna); według Holger Nef: Shockwave IVL safety and performance; EuroPCR; Paris 2020.
| Wyszczególnienie | n = 180 (%) | Zmiana ekscentryczna (n = 47; %) | Zmiana koncentryczna (n = 133; %) | P |
| Powodzenie kliniczne | 168 (93,3) | 44 (93,6) | 124 (93,2) | 0,80 |
| Powodzenie angiograficzne | 178 (98,9) | 47 (100,0) | 131( 98,5) | 0,97 |
| Wyniki angiograficzne | ||||
| Minimalny rozmiar stentu, mm | 2,8±0,5 | 3,0±0,5 | 2,7±0,5 | 0,004 |
| Stenoza rezydualna, % | 9,7±9,2 | 8,6±9,8 | 10,0±9,0 | 0,56 |
| Stenoza rezydualna < 50 % | 180 (100,0) | 47 (100,0) | 133 (100,0) | |
| Stenoza rezydualna < 30 % | 175 (97,2) | 46 (97,9) | 129 (97,0) | 0.84 |
Przedstawiona analiza wskazuje, że leczenie zwężeń w naczyniach wieńcowych z użyciem Shockwave IVL jest skuteczne zarówno w zmianach koncentrycznych, jak i ekscentrycznych, bez istotnych statystycznie różnic w wynikach klinicznych i angiograficznych. Jednakże dalsze badania z użyciem optycznej koherentnej tomografii lub ultrasonografii wewnątrznaczyniowej celem dokładniejszej oceny efektów angiograficznych są pożądane.
