• 19 września, 2020

EuroPCR Paris 2020 – Nowe technologie w kardiologii interwencyjnej – Shockwave Intravascular Lithotripsy (Shockwave IVL)

25 lipca, 2020

Przezskórne leczenie interwencyjne przewlekłych zwapnień w tętnicach wieńcowych wciąż pozostaje „trudnym” hemodynamicznie problemem kardiologii inwazyjnej. Zwapnienia w tętnicach wieńcowych są specyficzne dla przewlekłych zespołów wieńcowych i pojawiają się już na wczesnym etapie rozwoju blaszek miażdżycowych. Przezskórna litotrypsja zwapnień „falą uderzeniową” (ang. Shockwave Intravascular Lithotripsy – Shockwave IVL) wyznacza nowy kierunek w postępowaniu kardiologów inwazyjnych u pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi. Ta nowa metoda leczenia pozwala uniknąć uszkodzenia innych tkanek miękkich poprzez wybór i degradację wyłącznie zwapnień w warstwie wewnętrznej i środkowej tętnicy przy jednoczesnym ograniczeniu ewentualnych komplikacji i eskalacji kosztów. Prosty i intuicyjny system, niewymagający wykwalifikowanego szkolenia kardiologa interwencyjnego, sprawia, że leczenie przewlekłych zwapnień staje się bardziej optymalne i przewidywalne.
System dla Shockwave IVL składa się z przenośnego, ładowalnego generatora, kabla połączeniowego z przyciskiem umożliwiającym ręczne kontrolowanie dostarczania impulsów elektrycznych oraz kompatybilnego cewnika balonowego 6 Fr stosowanego podczas standardowych zabiegów angioplastyk wieńcowych (rys. 1 i 2).

Rys. 1.  Urządzenia wykorzystywane podczas Shockwave IVL (źródło: shockwavemedical.com).

Rys. 2. Przebieg Shockwave IVL – wewnątrznaczyniowa fala ciśnienia wybiórczo niszczy zwapnienia błony wewnętrznej i środkowej, prowadząc do zwiększenia podatności tętnic wieńcowych (źródło: shockwavemedical.com).

Część zmian w naczyniach wieńcowych może być bardziej odpowiednia dla leczenia z użyciem Shockwave IVL w porównaniu z innymi metodami inwazyjnymi. W niektórych badaniach wskazywano na przydatność Shockwave IVL (ocenianą z użyciem ultrasonografii wewnątrznaczyniowej) w degradacji zwapnień oraz osiąganiu optymalnej ekspansji stentu w zmianach, które były oporne na angioplastykę balonową lub rotablację. Natomiast niektóre zmiany mogą być nieodpowiednie dla leczenia z użyciem Shockwave IVL i mogą pozostać oporne nawet po implementacji maksymalnej liczby 80 impulsów. Ponadto, chociaż pęknięcie balonu jest rzadkie, może być przyczyną poważnych powikłań. W literaturze opisano przypadki pęknięcia balonu Shockwave IVL prowadzące do rozwarstwienia ważnych naczyń. Należy jednak podkreślić, że w większości przypadków występowało krytyczne zwężenie lub niekorzystna anatomia zmiany, co sugeruje, że w tych przypadkach Shockwave IVL nie powinien być używany. Ponadto naczynia o średnicy > 4 mm (maksymalny rozmiar balonu Shockwave IVL) lub ekscentryczność zmiany uniemożliwiają odpowiednie pozycjonowanie balonu w stosunku do ściany naczynia, co zmniejsza skuteczność terapii. Celem oceny skuteczności Shockwave IVL w leczeniu zmian ekscentrycznych i koncentrycznych potrzebne są dalsze badania, porównujące charakterystykę kliniczną pacjenta, wyniki leczenia, występowanie powikłań, perspektywę długoterminową oraz konieczność dalszej inwazyjnej terapii uzupełniającej.Podczas EuroPCR w Paryżu w 2020 r. przedstawiono pierwszą analizę oceny skuteczności Shockwave IVL w leczeniu ekscentrycznych versus koncentrycznych blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych.  Do przedstawionej analizy zostało włączonych 180 pacjentów z blaszkami miażdżycowymi w tętnicach wieńcowych – 47 ze zmianą ekscentryczną i 133 ze zmianą koncentryczną. W tab. 1 przedstawiono wyniki leczenia wyżej wymienionych zmian metodą Shockwave IVL. Nie obserwowano istotnych statystycznie różnic w występowaniu powikłań. 

Tab. 1. Wyniki angiograficzne Shockwave IVL (zmiana ekscentryczna vs. zmiana koncentryczna); według Holger Nef: Shockwave IVL safety and performance; EuroPCR; Paris 2020.

Wyszczególnienien = 180 (%)Zmiana ekscentryczna 
(n = 47; %)
Zmiana koncentryczna 
(n = 133; %)
P
Dyssekcja0,70
brak178 (98,9)47 (100,0)131 (98,5)
obecna2 (1,2)0 (0,0)2 (1,5)
Perforacja0 (0,0)0 (0,0)0 (0,0)
Nagła okluzja0 (0,0)0 (0,0)0 (0,0)
Wolny przepływ0 (0,0)0 (0,0)0 (0,0)
Brak przepływu0 (0,0)0 (0,0)0 (0,0)

W tabeli 2 przedstawiono wyniki angiograficzne interwencji wieńcowej z użyciem Shockwave IVL. Nie obserwowano istotnych statystycznie różnic w wynikach klinicznych, angiograficznych czy występowaniu stenozy rezydualnej. Minimalny rozmiar stentu wykorzystanego w interwencji był istotnie statystycznie większy w zmianach ekscentrycznych (P = 0,004).

Tab. 2. Wyniki angiograficzne Shockwave IVL (zmiana ekscentryczna vs. zmiana koncentryczna); według Holger Nef: Shockwave IVL safety and performance; EuroPCR; Paris 2020.

Wyszczególnienien = 180 (%)Zmiana ekscentryczna 
(n = 47; %)
Zmiana koncentryczna 
(n = 133; %)
P
Powodzenie kliniczne168 (93,3)44 (93,6)124 (93,2)0,80
Powodzenie angiograficzne178 (98,9)47 (100,0)131( 98,5)0,97
Wyniki angiograficzne
Minimalny rozmiar stentu, mm2,8±0,53,0±0,52,7±0,50,004
Stenoza rezydualna, %9,7±9,28,6±9,810,0±9,00,56
Stenoza rezydualna < 50 %180 (100,0)47 (100,0)133 (100,0)
Stenoza rezydualna < 30 %175 (97,2)46 (97,9)129 (97,0)0.84

Przedstawiona analiza wskazuje, że leczenie zwężeń w naczyniach wieńcowych z użyciem Shockwave IVL jest skuteczne zarówno w zmianach koncentrycznych, jak i ekscentrycznych, bez istotnych statystycznie różnic w wynikach klinicznych i angiograficznych. Jednakże dalsze badania z użyciem optycznej koherentnej tomografii lub ultrasonografii wewnątrznaczyniowej celem dokładniejszej oceny efektów angiograficznych są pożądane.

Powiązane artykuły