• 27 listopada, 2020

Kolejne dowody na zmniejszenie śmiertelności po zabiegach rewaskularyzacji u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym i zachowaną funkcją skurczową lewej komory

25 lipca, 2020

Najnowsza metaanaliza, uwzględniająca dane blisko 15 000 pacjentów, nie wykazała wpływu rewaskularyzacji na śmiertelność całkowitą, sercowo-naczyniową, częstość występowania zawału serca oraz niewydolności serca i udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym i zachowaną funkcją skurczową lewej komory.

Przewlekły zespół wieńcowy nadal stanowi najczęstsze wskazanie do zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Podstawowym celem leczenia w tym przypadku jest przedłużenie życia, zmniejszenie objawów i zapobieganie kolejnym epizodom sercowo-naczyniowym. Dotychczasowe badania wykazały korzystny wpływ na redukcję śmiertelności w populacji pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym lub obniżoną funkcją skurczową lewej komory. Dane dotyczące populacji pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym i zachowaną funkcją skurczową lewej komory, mimo licznych badań, pozostają niejednoznaczne. Co najważniejsze, żadne z przeprowadzonych dotychczas badań nie wykazało jednoznacznie redukcji śmiertelności w tej populacji po zabiegach rewaskularyzacji w porównaniu z optymalną farmakoterapią. Biorąc pod uwagę niską częstość zdarzeń niepożądanych, a w szczególności śmiertelności, w tej populacji większość badań nie posiadała jednak dostatecznie dużej mocy statystycznej, by wykazać przewagę którejś z metod leczenia. Jednym z rozwiązań pozwalających ominąć tę przeszkodę jest ocena wyników kilku badań łącznie w postaci metaanalizy.

Wyniki najnowszej metaanalizy w tym temacie, podsumowującej wyniki najważniejszych dotychczasowych randomizowanych badań klinicznych, zaprezentował w trakcie tegorocznego kongresu ePCR Sripal Bangalore (Nowy Jork, USA). Przedstawione wyniki zostały równocześnie opublikowane w „Circulation”.

Do analizy (przeprowadzonej na poziomie badania, a nie poszczególnych pacjentów) włączono 14 badań (w tym najnowsze ISCHEMIA i ISCHEMIA-CKD), w których łącznie randomizacji poddano 14 877 chorych. Czas obserwacji wynosił średnio 4,5 roku. Większość badań rekrutowało chorych z zachowaną funkcją skurczową lewej komory o niewielkim nasileniu objawów (CCS I/II) i wykluczało pacjentów z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej. W metaanalizie nie brano również pod uwagę badań uwzględniających pacjentów nie tylko z ostrym, ale również z przebytym zawałem mięśnia sercowego. W grupie poddanej rewaskularyzacji PCI wykonano u 71,3% chorych, a CABG u 16,2% pacjentów. Warto zwrócić uwagę, że stenty DES były rutynowo stosowane jedynie w trzech z ośmiu badań oceniających wyniki PCI.

W badaniu nie wykazano zmniejszenia śmiertelności całkowitej (RR = 0,99, 95% CI 0,90-1,09) oraz sercowo-naczyniowej (RR = 0,92; 95% 0,80-1,06) u chorych poddanych rewaskularyzacji. Wiązała się ona za to z redukcją spontanicznego zawału mięśnia sercowego (RR = 0,76, 95% CI 0,67-0,85) przy jednoczesnym zwiększeniu częstości zawałów okołozabiegowych (RR = 2,48, 95% CI 1,86-3,31). Ostatecznie nie obserwowano różnic w częstości występowania zawału dowolnego typu (RR = 0,93, 95% CI 0,83-1,03). Obserwowano również zmniejszenie częstości występowania niestabilnej dławicy piersiowej (RR = 0,64, 95% CI 0,45-0,92) i większą częstość ustąpienia objawów dławicowych (RR = 1,10, 95% CI 1,05-1,15) u pacjentów poddanych leczeniu interwencyjnemu. Nie obserwowano różnic w częstości występowania niewydolności serca i udaru niedokrwiennego mózgu.

Niewątpliwą zaletą opisywanej metaanalizy jest jej wielkość – dzięki włączeniu do badania wyników blisko 15 000 chorych jest to największe dotychczasowe badanie oceniające wpływ rewaskularyzacji na śmiertelność u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym. Należy jednak zwrócić uwagę na istotne ograniczenia badania, mogące mieć wpływ na interpretację wyników. Po pierwsze, nie była to analiza na poziomie pacjenta, a jedynie na poziomie badań. W związku z tym nie posiadamy danych dotyczących wpływu m.in. rodzaju stentu, dawek i rodzaju leków u konkretnych chorych na przedstawione wyniki. Część komentatorów zwracała również uwagę, że zbiorcza analiza badań przeprowadzonych na przestrzeni blisko 30 lat, w których wykorzystywano różne, często już niestosowane, metody leczenia nie powinna być odnoszona do aktualnej praktyki klinicznej. Wątpliwości budzą również różne definicje zawału serca zastosowane w poszczególnych badaniach.

Komentujący wyniki Davide Capodano zwrócił uwagę, że pomimo opisanych powyżej wątpliwości, dane dotyczące śmiertelności zebrane w omawianej metaanalizie są bardzo obszerne i jednoznaczne. Biorąc pod uwagę również najbardziej aktualne wyniki badania ISCHEMIA, które są zgodne z przesłaniem powyższej analizy, komentatorzy podnieśli wątpliwość, aby kolejne badania w tym temacie istotnie zmieniły wyniki i wykazały w przyszłości redukcję śmiertelności po rutynowej rewaskularyzacji w tej populacji.

Źródła
1. Sripal Bangalore, David J. Maron, Gregg W. Stone, Judith S. Hochman: Routine Revascularization versus Initial Medical Therapy for Stable Ischemic Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048194.

Powiązane artykuły