Wyniki badania Fabolus Faster wykazały przewagę dożylnego inhibitora GP2b3a tirofibanu nad kangrelorem i prasugrelem w hamowaniu aktywności płytek krwi w ostrej fazie STEMI.
Jednym z kluczowych elementów patofizjologii zawału serca z uniesieniem odcinka ST (ang. ST segment elevation myocardial infarction – STEMI) jest aktywacja płytek krwi, a jej zahamowanie stanowi kluczowy element terapii.
Aktualne wytyczne dot. leczenia przeciwpłytkowego
Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają rozpoczęcie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego oraz „silnego” inhibitora P2Y12 (tikagreloru lub prasugrelu) jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania. Inhibitory GP2b3a, na podstawie wyników dostępnych do tej pory badań, nie są zalecane do rutynowego stosowania u chorych ze STEMI, należy jednak zwrócić również uwagę, że w ww. badaniach stosowano przedłużony wlew leku oraz dostęp przez tętnicę udową podczas zabiegu, co mogło wpłynąć na wyższy odsetek działań niepowikłanych – przede wszystkim krwawień. Wiadomo również, że standardowe stosowanie dostępnych obecnie doustnych leków przeciwpłytkowych zapewnia suboptymalne zahamowanie aktywności płytek krwi, szczególne na wczesnym, kluczowym etapie leczenia. Niewielkie badania wskazywały na szybsze rozpoczęcie działania inhibitorów P2Y12 po ich rozdrobnieniu/rozgryzieniu przez pacjenta. Kolejną możliwością przyspieszenia inhibicji płytek jest zastosowanie terapii parenteralnej z zastosowaniem kangreloru lub tirofibanu, jednak wymienione powyżej schematy leczenia nie zostały nigdy porównane w ramach kontrolowanego badania klinicznego.
Badanie Fabolus Faster
W trakcie tegorocznego kongresu ePCR Marco Valgimigli (Brno, Szwajcaria) zaprezentował wyniki badania Fabolus Faster (opublikowane jednocześnie w Circulation), w którym porównano stopień hamowania aktywności płytek w ostrej fazie STEMI w zależności od różnych strategii leczenia przeciwpłytkowego.
Badanie zostało przeprowadzone w trzech ośrodkach w Szwajcarii i Włoszech. Zostało ono zaprojektowane w celu oceny trzech hipotez badawczych: równoważności (non-inferiority) zahamowania aktywności płytek krwi po 30 minutach od zastosowania tirofibanu i kangreloru, wyższości (superiority) terapii parenteralnej (tirofiban i kangrelor) nad rozdrobnionym prasugrelem oraz wyższości rozdrobnionego prasugrelu nad standardową formą podania leku.
Do badania włączono 122 chorych, których randomizowano do trzech grup: kangreloru i tirofibanu (po 40 pacjentów) oraz prasugrelu (21 chorych otrzymało lek w postaci standardowych tabletek, a 21 w formie leku do żucia). Wszystkie leki stosowano w standardowych dawkach. Ocenę aktywności płytek krwi po stymulacji ADP oceniano po 15, 30, 60, 120, 180 i 240 minutach od podania leku. W przypadku leków dożylnych [1]
Pierwszorzędowym punktem badania była ocena zahamowania aktywności płytek krwi po stymulacji ADP po 30 minutach. Najwyższy odsetek zahamowania aktywności płytek uzyskano z zastosowaniem tirofibanu (95 ± 9%), w przypadku kangreloru wynosił on 34 ± 22,5 % oraz 10,5 ± 11% i 6,3 ± 11,4% po zastosowaniu prasugrelu do żucia i w postaci standardowych tabletek. Kangrelor nie osiągnął poziomu równorzędności względem tirofibanu. Oba parenteralne leki przecipłytkowe okazały się skuteczniejsze od prasugrelu (w obu formach). Nie obserwowano różnic w inhibicji agregacji płytek w zależności od formy podania prasugrelu pomimo stwierdzenia wyższego stężenia aktywnego metabolitu w przypadku zastosowania tabletek do żucia.
Podsumowując, w badaniu wykazano, że tirofiban zapewnia skuteczniejszą inhibicję aktywności płytek krwi niż kangrelor w początkowym okresie terapii u pacjentów leczonych z powodu STEMI. Początkowe leczenie dożylne zapewnia również silniejsze hamowanie agregacji płytek krwi niż podany doustnie prasugrel (w dowolnej formie). Pomimo wyższych stężeń aktywnego metabolitu po przyjęciu prasugrelu w formie tabletek do żucia nie zapewnia on lepszej inhibicji aktywności płytek niż standardowa forma leku.
Powyższe badanie potwierdziło istotne różnice pomiędzy dostępnymi lekami przeciwpłytkowymi, brak jednak dowodów na to, że różnice w hamowaniu aktywności płytek po stymulacji ADP (która stanowi jedynie jedną z kilku możliwych ścieżek aktywacji) przełożą się na wyniki kliniczne. Zwraca uwagę niewielka różnica pomiędzy wynikami osiągniętymi po zastosowaniu kangreloru i prasugrelu. Komentatorzy wskazywali, że w tym przypadku mała różnica pomiędzy lekami może zniechęcać do stosowania mniej wygodnej dożylnej formy terapii w porównaniu z doustnym prasugrelem.
Na podstawie powyższych wyników autorzy zasugerowali hipotezę, że tirofiban może być skuteczniejszy od pozostałych badanych leków przeciwpłytkowych w zapobieganiu epizodom niedokrwiennym w ostrej fazie STEMI, jednak wymaga to weryfikacji w dalszych badaniach.
Źródła
1. Giuseppe Gargiulo, Giovanni Esposito, Marisa Avvedimento, Michael Nagler, Pietro Minuz, Gianluca Campo, Felice Gragnano, Negar Manavifar, Raffaele Piccolo, Matteo Tebaldi, Plinio Cirillo, Lukas Hunziker, Pascal Vranckx, Sergio Leonardi, Dik Heg, Stephan Windecker, Marco Valgimigli: Cangrelor, Tirofiban and Chewed or Standard Prasugrel Regimens in Patients with ST-S egment Elevation Myocardial Infarction: Primary Results of the FABOLUS FASTER Trial.10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046928.
