NOTION-2 –pierwsze badanie kliniczne porównujące przezskórną i kardiochirurgiczną wymianę zastawki aortalnej u młodszych pacjentów niskiego ryzyka z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej

EuroPCR, 15 maja 2024

Przezskórna wymiana zastawki aortalnej (ang. TAVR, transcatheter aortic valve replacement) u chorych z ciężką stenozą aortalną dotychczas była przeznaczona dla pacjentów starszych, wysokiego ryzyka kardiochirurgicznego lub zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego. Jednakże wraz z postępem medycyny i rozwojem technologii wysunięto hipotezę, że TAVR mogłoby być metodą z wyboru u pacjentów młodszych, niskiego ryzyka klasycznej operacji kardiochirurgicznej (ang. SAVR, surgical aortic valve replacement). 

Jednakże dotychczas brakowało jakichkolwiek dowodów klinicznych potwierdzających tę hipotezę.

Do NOTION-2 – wieloośrodkowej próby klinicznej badacze z Danii włączyli 376 pacjentów w wieku ≤ 75 lat, których zrandomizowano w stosunku 1:1 do dwóch grup: TAVR lub SAVR (badanie zaprojektowano, aby wykazać noninferiority TAVR w stosunku do SAVR)^1. W przeciwieństwie do dotychczasowych badań klinicznych chorzy z dwupłatkową zastawką aortalną nie zostali wykluczeni z analizy. Średni wiek pacjentów wynosił 71,1 roku, mediana ryzyka okołooperacyjnego w skali STS (ang. Society of Thoracic Surgeons) wynosiła 1,1%, 270 włączonych pacjentów miało trójpłatkową, a 100 – dwupłatkową zastawkę aortalną. Pierwszorzędowym punktem końcowym po pierwszym roku była całkowita śmiertelność, udar mózgu i rehospitalizacja (związana z procedurą, dysfunkcją zastawki lub niewydolnością serca). W kohorcie TAVR 72,7% pacjentów miało implantowaną zastawkę samorozprężalną, a 25,7% zastawkę rozprężaną na balonie. 

W analizie ITT (ang. intention-to-treat) wystąpienie pierwszorzędowego punktu końcowego po pierwszym roku odnotowano z częstością 10,2% w grupie TAVR vs 7,1% w kohorcie SAVR, stwierdzając brak istotności statystycznej [HR = 1,43 (95% CI, 0,71-2,90), P = 0,3]. Odsetek wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego w kohorcie zastawki trójpłatkowej był podobny w kohortach TAVR i SAVR [HR 1,02 (95% CI, 0,45-2,31), P = 0,9]; natomiast w kohorcie pacjentów z zastawką dwupłatkową trend w kierunku wyższego odsetka występowania pierwszorzędowego punktu końcowego był obserwowany w grupie TAVR [HR 3,84 [95% CI, 0,80-18,5), P = 0,07]. Jeśli chodzi o drugorzędowe punkty końcowe w grupie TAVR obserwowano niższy odsetek poważnego krwawienia i migotania przedsionków, natomiast większą częstość udarów mózgu i implantacji stymulatora serca w porównaniu z kohortą kardiochirurgiczną (SAVR); P < 0,05 – rys. 1. 

Rozszerzenie wskazań do TAVR u młodszych pacjentów z przewidywaną większą długością lat życia wiąże się z licznymi wyzwaniami. Po pierwsze, większy odsetek młodszych pacjentów ze stenozą aortalną ma anatomię zastawki dwupłatkowej (27% w badaniu NOTION-2), a grupa ta została w dużej mierze wykluczona z wcześniejszych badań „niskiego ryzyka”. Dlatego też badanie NOTION-2 dostarcza nowych informacji na temat odpowiednich wartości SAVR i TAVR w tym ustawieniu anatomicznym. Biorąc pod uwagę mocne przesłanki, wskazujące na mniej korzystne wyniki zastosowania TAVR u pacjentów z zastawką dwupłatkową, obecnie potrzebne są większe, randomizowane badania porównujące TAVR i SAVR w tym konkretnym wskazaniu. Po drugie, osiągnięcie optymalnych wyników TAVR (przy niskim wskaźniku implantacji stymulatora, udaru mózgu i PVL) jest szczególnie ważne u młodszych pacjentów, biorąc pod uwagę, że oczekiwania te spełnia już SAVR (co potwierdzono w NOTION-2). Wreszcie, dłuższa oczekiwana długość życia w kohorcie zastawki dwupłatkowej prawdopodobnie będzie wiązać się z wyższym odsetkiem drugiej procedury TAVR (ang. valve-in-valve). Dlatego też pożądane są długoterminowe obserwacje i analiza wyników badania NOTION-2 i innych podobnych badań randomizowanych (a także rejestrów na większą skalę).

Wyniki badania NOTION-2 dostarczają krótkoterminowych danych dotyczących jednorocznych wyników leczenia ciężkiej stenozy aortalnej u młodszych pacjentów z niskim ryzykiem kardiochirurgicznym. Drugorzędowe punkty końcowe wykazują „niejednoznaczne” wyniki w kohortach po TAVR i SAVR, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami randomizowanymi. Obecnie potrzebne są kolejne, specjalne, randomizowane badania porównujące optymalne leczenie interwencyjne TAVR vs SAVR u młodszych pacjentów z dwupłatkową stenozą zastawki aortalnej.

Źródła

1. Oler De Backer, et al.: First TAVI vs. SAVR randomised trial in younger low-risk patients with severe tricuspid or bicuspid aortic valve stenosis – results from NOTION-2 trial. EuroPCR 15.05.2024.