Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa aktualnie stosowanych stentów

Wraz z nieustannym rozwojem kardiologii interwencyjnej i zastosowaniem w praktyce klinicznej coraz nowszych generacji stentów uwalniających leki antyproliferacyjne (ang. DES – drug eluting stents) wyniki leczenia pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym (PCI) uległy istotnej poprawie. W porównaniu z pierwszą generacją DES, do których należą stenty: Cypher® – uwalniający sirolimus i Taxus® – uwalniający paklitaksel, nowsze urządzenia uległy technologicznym modyfikacjom zarówno pod względem budowy platformy, rodzaju zastosowanych polimerów (stałe DP lub bioabsorbowalne BP) oraz wykorzystania nowych substancji antyproliferacyjnych. Dane z licznych randomizowanych badań klinicznych oraz metaanaliz wykazały, iż stenty uwalniające substancje antyproliferacyjne kolejnych generacji cechują się większą skutecznością i bezpieczeństwem w porównaniu ze stentami metalowymi (ang. BMS – bare metal stents) oraz pierwszą generacją DES. Dalsze innowacje technologiczne skutkowały wprowadzeniem do praktyki klinicznej nowej klasy stentów posiadających ultracienkie elementy konstrukcyjne, które potencjalnie zmniejszają ryzyko uszkodzenia ściany naczynia. Jednakże z przeprowadzonych badań nie wynika jednoznaczny konsensusu, czy ultracienkie DES wykazują większą skuteczność w porównaniu ze stentami o grubszych elementach konstrukcyjnych i czy jest to zależne od samej grubości przekroju rusztowania,  czy specyficzne dla konkretnego stentu. 

Metodyka badania i punkty końcowe 

Taglieri N. i współautorzy na łamach Journal of American College of Cardiology dokonali sieciowej metaanalizy randomizowanych badań klinicznych dotyczących stosowanych obecnie DES¹. Do metaanalizy włączono badania porównujące drugą lub nowszą generację DES między sobą oraz z pierwszą generacją DES lub z BMS. Wykluczono natomiast próby kliniczne oceniające pierwszą generację DES między sobą lub z BMS. Ponadto do metaanalizy włączono jedynie DES, które zbadano w przynajmniej trzech randomizowanych wieloośrodkowych badaniach klinicznych, pomijając próby kliniczne z małą liczebnością grupy (< 100 pacjentów), zbyt krótkim okresem obserwacji (< 12 miesięcy) lub użyciem biodegradowalnych rusztowań wewnątrzwieńcowych (ang. BVS – biodegradable vascular scaffolds). Jako pierwszorzędowy punkt oceny końcowej przyjęto nieskuteczność terapii w obrębie naczynia poddanego uprzednio interwencji (ang. TLF – target lesion failure) uwzględniającą:

• zgon z przyczyn sercowych,
• zawał serca związany z naczyniem poddanym uprzednio interwencji,
• udokumentowana niedokrwieniem konieczność rewaskularyzacji w obrębie naczynia poddanego interwencji (ang. ID-TLR – ischemia-driven target lesion revascularization).

Drugorzędowy punkt oceny końcowej uwzględniał zgon z jakiejkolwiek przyczyny, komponenty pierwszorzędowego punktu końcowego oraz potwierdzoną lub prawdopodobną zakrzepicę w stencie (ST – stent trombosis) w obserwacji rocznej i długoterminowej, tj. powyżej dwunastu miesięcy.

Wyniki 

Autorzy po przeanalizowaniu 3339 manuskryptów do metaanalizy włączyli 77 badań klinicznych, z całkowitą liczbą 99 039 zrandomizowanych pacjentów, spełniających przyjęte kryteria metodologiczne. Spośród 10 porównywanych DES w metaanalizie uwzględniono cztery najczęściej badane urządzenia, to jest: 

1. Orsiro [stent z bioabsorbowalnym polimerem (BP) uwalniający sirolimus], 
2. XIENCE [stent z trwałym polimerem (DP) uwalniający everolimus], 
3. Resolute Integrity [stent z trwałym polimerem (DP) uwalniający zotarolimus],
4. Nobori/BioMatrix [stent z bioabsorbowalnym polimerem (BP) uwalniający biolimus]. 

Długość stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) – parametr będący determinantą skuteczności i bezpieczeństwa długoterminowego po implantacji stentu – była porównywalna dla wszystkich czterech rodzajów stentów i pozostawała bez wspływu na wyniki roczne i odległe.

Obserwacja roczna 

W obserwacji rocznej (dane dotyczące 39 badań klinicznych z całkowitą liczbą 59 855 pacjentów) zastosowanie stentu Orsiro było związane z istotnie statystycznie niższym odsetkiem TLF w porównaniu ze stentem XIENCE (OR 0,84; p = 0,03), Resolute Integrity (OR 0,81; P = 0,01) i Nobori/BioMatrix (OR 0,81; p = 0,03). Ponadto zastosowanie stenów Orsiro i XIENCE było związane z istotnie statystycznie mniejszą częstością kolejnych rewaskularyzacji (ID-TLR) w porównaniu ze stentem Resolute Integrity (p = 0,04). Implantacja stentu XIENCE była związana ze statystycznie mniejszym odsetkiem potwierdzonej zakrzepicy w stencie w porównaniu ze stentem Nobori/BioMatrix.

Obserwacja długoterminowa 

W obserwacji długoterminowej (mediana 50 miesięcy), uwzględniającej dane z 23 badań klinicznych z całkowitą liczbą 42 127 pacjentów, nie wykazano istotnych statystycznie różnic w częstości występowania TLF pomiędzy stentami Orsiro, XIENCE, Resolute Integrity i Nobori/BioMatrix. Autorzy metaanalizy sieciowej wykazali korzystny dla stentu Orsiro trend (OR = 0,81, p = 0,06) w postaci redukcji odsetka zawałów serca związanych z naczyniem poddanym uprzednio interwencji w porównaniu ze stentem Xience. Jeśli chodzi o pozostałe komponenty drugorzędowego punktu oceny końcowej – jak zakrzepica w stencie  – wykazano, że implantacja stentu Orsiro lub XIENCE była związana z istotnie statystycznie mniejszą częstością potwierdzonej zakrzepicy w stencie w porównaniu z Nobori/BioMatrix (odpowiednio: OR = 0,60; p = 0,04 dla Orsiro i OR = 0,65; p = 0,02 dla XIENCE). Ponadto stent Orsiro cechował się mniejszą częstością potwierdzonej lub prawdopodobnej zakrzepicy w stencie w porównaniu z Resolute Integrity (OR = 0,66; p = 0,04). Pomiędzy poszczególnymi DES nie wykazano różnic w śmiertelności z przyczyn sercowych. Także w metaanalizie regresyjnej nie udokumentowano, aby zawał serca z uniesieniem odcinka ST lub współistniejąca cukrzyca były czynnikami wpływającymi na związek implantowanego stentu z występowaniem pierwszorzędowego punktu końcowego.

Podsumowanie

Stenty uwalniające substancje antyproliferacyjne to jedne z najlepiej przebadanych urządzeń nie tylko we współczesnej kardiologii, lecz i całej medycynie. Kolejne, udoskonalone generacje DES bez wątpienia przyniosły poprawę rokowania krótko- i długoterminowego dla pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym. Kilka uprzednio opublikowanych randomizowanych badań klinicznych wykazało, iż użycie stentu XIENCE, zawierającego trwały polimer, jest związane z większym bezpieczeństwem i skutecznością w porównaniu ze stentami konwencjonalnymi (BMS), pierwszą generacją DES, a nawet niektórymi DES zawierającymi w swojej budowie biodegradowalny polimer. W ostatnich latach rozwój technologii skutkował wprowadzeniem do praktyki klinicznej stentów o ultracienkich elementach konstrukcyjnych pokrytych biodegradowalnym polimerem (np. Orsiro), których zastosowanie skutkuje mniejszą trombogenicznością, redukcją wielkości procesu zapalnego w obrębie ściany naczynia, mniej turbulentnym przepływem, a także mniejszym działaniem sił ścinających. Nieścisłości wynikające z licznych doniesień naukowych przyświecały autorom omawianej publikacji do stworzenia najobszerniejszej – na stan obecnej wiedzy – kompleksowej metaanalizy sieciowej na temat oceny skuteczności i bezpieczeństwa DES stosowanych w obecnej praktyce klinicznej. Wnioski z omawianej publikacji wskazują, że implantacja stentu Orsiro była związana z istotnie statystycznie niższą częstością występowania TLF w obserwacji rocznej w porównaniu ze stentami XIENCE, Resolute Integrity i Nobori/BioMatrix. Niestety wraz z wydłużeniem okresu obserwacji powyżej dwunastu miesięcy powyższe różnice nie nosiły znamion istotności statystycznej. 

Źródła
1. Taglieri N., Bruno A.G., Ghetti G. et al.: Target lesion failure with current drug-eluting stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(24):2868-2878. Doi: 10.1016/j.jcin.2020.09.014.