• 26 lutego, 2021

Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa aktualnie stosowanych stentów

1 lutego, 2021

Wraz z nieustannym rozwojem kardiologii interwencyjnej i jej zastosowaniem w praktyce klinicznej coraz nowszych generacji stentów uwalniających leki antyproliferacyjne (ang. DES – drug eluting stents) wyniki leczenia pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym (PCI) uległy istotnej poprawie. W porównaniu z pierwszą generacją DES, do których należą stenty: Cypher® – uwalniający sirolimus i Taxus® – uwalniający paklitaksel, nowsze urządzenia uległy technologicznym modyfikacjom zarówno pod względem budowy platformy, rodzaju zastosowanych polimerów (stałe DP lub bioabsorbowalne BP) oraz wykorzystania nowych substancji antyproliferacyjnych. Dane z licznych randomizowanych badań klinicznych oraz metaanaliz wykazały, iż stenty uwalniające substancje antyproliferacyjne kolejnych generacji cechują się większą skutecznością i bezpieczeństwem w porównaniu ze stentami metalowymi (ang. BMS – bare metal stents) oraz pierwszą generacją DES. Dalsze innowacje technologiczne skutkowały wprowadzeniem do praktyki klinicznej nowej klasy stentów posiadających ultracienkie elementy konstrukcyjne, które potencjalnie zmniejszają ryzyko uszkodzenia ściany naczynia. Jednakże z przeprowadzonych badań nie wynika jednoznaczny konsensusu, czy ultracienkie DES wykazują większą skuteczność w porównaniu ze stentami o grubszych elementach konstrukcyjnych i czy jest to zależne od samej grubości przekroju rusztowania,  czy specyficzne dla konkretnego stentu. 

Metodyka badania i punkty końcowe 

Taglieri N. i współautorzy na łamach Journal of American College of Cardiology dokonali sieciowej metaanalizy randomizowanych badań klinicznych dotyczących stosowanych obecnie DES1. Do metaanalizy włączono badania porównujące drugą lub nowszą generację DES między sobą oraz z pierwszą generacją DES lub z BMS. Wykluczono natomiast próby kliniczne oceniające pierwszą generację DES między sobą lub z BMS. Ponadto do metaanalizy włączono jedynie DES, które zbadano w przynajmniej trzech randomizowanych wieloośrodkowych badaniach klinicznych, pomijając próby kliniczne z małą liczebnością grupy (< 100 pacjentów), zbyt krótkim okresem obserwacji (< 12 miesięcy) lub użyciem biodegradowalnych rusztowań wewnątrzwieńcowych (ang. BVS – biodegradable vascular scaffolds). Jako pierwszorzędowy punkt oceny końcowej przyjęto nieskuteczność terapii w obrębie naczynia poddanego uprzednio interwencji (ang. TLF – target lesion failure) uwzględniającą:

  • zgon z przyczyn sercowych,
  • zawał serca związany z naczyniem poddanym uprzednio interwencji,
  • udokumentowana niedokrwieniem konieczność rewaskularyzacji w obrębie naczynia poddanego interwencji (ang. ID-TLR – ischemia-driven target lesion revascularization).

Drugorzędowy punkt oceny końcowej uwzględniał zgon z jakiejkolwiek przyczyny, komponenty pierwszorzędowego punktu końcowego oraz potwierdzoną lub prawdopodobną zakrzepicę w stencie (ST – stent trombosis) w obserwacji rocznej i długoterminowej, tj. powyżej dwunastu miesięcy.

Wyniki 

Autorzy po przeanalizowaniu 3339 manuskryptów do metaanalizy włączyli 77 badań klinicznych, z całkowitą liczbą 99 039 zrandomizowanych pacjentów, spełniających przyjęte kryteria metodologiczne. Spośród 10 porównywanych DES w metaanalizie uwzględniono cztery najczęściej badane urządzenia, to jest: 

  1. Orsiro [stent z bioabsorbowalnym polimerem (BP) uwalniający sirolimus], 
  2. XIENCE [stent z trwałym polimerem (DP) uwalniający everolimus], 
  3. Resolute Integrity [stent z trwałym polimerem (DP) uwalniający zotarolimus],
  4. Nobori/BioMatrix [stent z bioabsorbowalnym polimerem (BP) uwalniający biolimus]. 

Długość stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) – parametr będący determinantą skuteczności i bezpieczeństwa długoterminowego po implantacji stentu – była porównywalna dla wszystkich czterech rodzajów stentów i pozostawała bez wspływu na wyniki roczne i odległe.

Obserwacja roczna 

W obserwacji rocznej (dane dotyczące 39 badań klinicznych z całkowitą liczbą 59 855 pacjentów) zastosowanie stentu Orsiro było związane z istotnie statystycznie niższym odsetkiem TLF w porównaniu ze stentem XIENCE (OR 0,84; p = 0,03), Resolute Integrity (OR 0,81; P = 0,01) i Nobori/BioMatrix (OR 0,81; p = 0,03). Ponadto zastosowanie stenów Orsiro i XIENCE było związane z istotnie statystycznie mniejszą częstością kolejnych rewaskularyzacji (ID-TLR) w porównaniu ze stentem Resolute Integrity (p = 0,04). Implantacja stentu XIENCE była związana ze statystycznie mniejszym odsetkiem potwierdzonej zakrzepicy w stencie w porównaniu ze stentem Nobori/BioMatrix.

Obserwacja długoterminowa 

W obserwacji długoterminowej (mediana 50 miesięcy), uwzględniającej dane z 23 badań klinicznych z całkowitą liczbą 42 127 pacjentów, nie wykazano istotnych statystycznie różnic w częstości występowania TLF pomiędzy stentami Orsiro, XIENCE, Resolute Integrity i Nobori/BioMatrix. Autorzy metaanalizy sieciowej wykazali korzystny dla stentu Orsiro trend (OR = 0,81, p = 0,06) w postaci redukcji odsetka zawałów serca związanych z naczyniem poddanym uprzednio interwencji w porównaniu ze stentem Xience. Jeśli chodzi o pozostałe komponenty drugorzędowego punktu oceny końcowej – jak zakrzepica w stencie  – wykazano, że implantacja stentu Orsiro lub XIENCE była związana z istotnie statystycznie mniejszą częstością potwierdzonej zakrzepicy w stencie w porównaniu z Nobori/BioMatrix (odpowiednio: OR = 0,60; p = 0,04 dla Orsiro i OR = 0,65; p = 0,02 dla XIENCE). Ponadto stent Orsiro cechował się mniejszą częstością potwierdzonej lub prawdopodobnej zakrzepicy w stencie w porównaniu z Resolute Integrity (OR = 0,66; p = 0,04). Pomiędzy poszczególnymi DES nie wykazano różnic w śmiertelności z przyczyn sercowych. Także w metaanalizie regresyjnej nie udokumentowano, aby zawał serca z uniesieniem odcinka ST lub współistniejąca cukrzyca były czynnikami wpływającymi na związek implantowanego stentu z występowaniem pierwszorzędowego punktu końcowego.

Podsumowanie

Stenty uwalniające substancje antyproliferacyjne to jedne z najlepiej przebadanych urządzeń nie tylko we współczesnej kardiologii, lecz i całej medycynie. Kolejne, udoskonalone generacje DES bez wątpienia przyniosły poprawę rokowania krótko- i długoterminowego dla pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym. Kilka uprzednio opublikowanych randomizowanych badań klinicznych wykazało, iż użycie stentu XIENCE, zawierającego trwały polimer, jest związane z większym bezpieczeństwem i skutecznością w porównaniu ze stentami konwencjonalnymi (BMS), pierwszą generacją DES, a nawet niektórymi DES zawierającymi w swojej budowie biodegradowalny polimer. W ostatnich latach rozwój technologii skutkował wprowadzeniem do praktyki klinicznej stentów o ultracienkich elementach konstrukcyjnych pokrytych biodegradowalnym polimerem (np. Orsiro), których zastosowanie skutkuje mniejszą trombogenicznością, redukcją wielkości procesu zapalnego w obrębie ściany naczynia, mniej turbulentnym przepływem, a także mniejszym działaniem sił ścinających. Nieścisłości wynikające z licznych doniesień naukowych przyświecały autorom omawianej publikacji do stworzenia najobszerniejszej – na stan obecnej wiedzy – kompleksowej metaanalizy sieciowej na temat oceny skuteczności i bezpieczeństwa DES stosowanych w obecnej praktyce klinicznej. Wnioski z omawianej publikacji wskazują, że implantacja stentu Orsiro była związana z istotnie statystycznie niższą częstością występowania TLF w obserwacji rocznej w porównaniu ze stentami XIENCE, Resolute Integrity i Nobori/BioMatrix. Niestety wraz z wydłużeniem okresu obserwacji powyżej dwunastu miesięcy powyższe różnice nie nosiły znamion istotności statystycznej. 

Źródła
1. Taglieri N., Bruno A.G., Ghetti G. et al.: Target lesion failure with current drug-eluting stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(24):2868-2878. Doi: 10.1016/j.jcin.2020.09.014.

Powiązane artykuły