Porównanie bioresorbowalnych rusztowań magnezowych Magmaris ze stentami Ultimaster z biodegradowalnym polimerem u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST

W grudniowym wydaniu „Journal of Interventional Cardiology” została opublikowana praca autorstwa dr. Piotra Roli i współautorów, będąca podsumowaniem wieloletniej działalności Regionalnego Ośrodka Kardiologii MCZ w Lubinie zajmującego się zastosowaniem w codziennej praktyce klinicznej nowych technologii, takich jak rusztowania bioabsorbowalne (BRS). Poniżej przedstawiono podsumowanie wyników badania wraz z komentarzem autorskim Piotra Roli i Adriana Włodarczaka. 

Wraz z wprowadzeniem drugiej generacji stentów uwalniających substancje antyproliferacyjne (ang. DES, drug-eluting stents) zaobserwowano istotną poprawę rokowania pacjentów z chorobą wieńcową (ang. CAD, coronary artery disease) poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (ang. PCI, percutaneous coronary intervention). Jednakże wśród pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (ang. ACS, acute coronary syndromes), którzy są leczeni metodą przezskórną, zaobserwowano wyższą częstość występowania zdarzeń niepożądanych związanych z użyciem stentów, co może być spowodowane nasileniem lokalnej odpowiedzi zapalnej na implantowane urządzenie lub obecnością polimerowej powłoki pokrywającej jego szkielet. Między innymi z powodu powyższych ograniczeń prowadzone są badania nad wykorzystaniem stentów wyprodukowanych z materiałów biodegradowalnych. Jedna z koncepcji zakłada zastąpienie polimerowej powłoki materiałem biodegradowalnym, co pozwala na stopniowe uwalnianie substancji antyproliferacyjnej z pozostawieniem metalowego szkieletu wewnątrz naczynia, który ulega stopniowej endotelializacji, tym samym zmniejszając jego potencjał prozapalny. Druga metoda zakłada wykorzystanie do produkcji stentów materiałów całkowicie bioresorbowalnych, które w długotrwałej obserwacji nie pozostawiają ciał obcych w tętnicach wieńcowych. 

Bioresorbowalne stenty pierwszej generacji nie znalazły długotrwałego zastosowania w praktyce klinicznej z powodu wysokiego odsetka zdarzeń niepożądanych – przede wszystkim zakrzepicy w implantowanym stencie. Wstępne wyniki wskazują jednakże na korzystny profil bezpieczeństwa nowych „generacji” bioresorbowalnych stentów, do których niewątpliwie należy rusztowanie Magmaris (Biotronik, Niemcy). W swojej unikalnej budowie stent Magmaris zawiera szkielet z absorbowalnego stopu magnezowego uwalniającego sirolimus, a ponadto pokryty jest biodegradowalnym polimerem (BIOlute). Szacowany czas absorpcji wynosi 12 miesięcy.

Celem przedstawionego badania¹było porównanie skuteczności i bezpieczeństwa bioresorbowalnych magnezowych stentów Magmaris z polimerowymi stentami Ultimaster (Terumo, Japonia) uwalniającymi sirolimus wśród pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (ang. NSTE-ACS, non-ST segment elevation ACS) leczonych przezskórną angioplastyką wieńcową. Retrospektywnej analizie poddano 362 chorych, spośród których u 193 implantowano stent Magmaris, a u 169 wszczepiono stent Ultimaster. U wszystkich pacjentów implantacja stentu była poprzedzona predylatacją z wykorzystaniem balonu typu NC (ang. non-compliant) z następczą postdylatacją (również przy użyciu balonu NC z minimalnym ciśnieniem 16 atm). Decyzja dotycząca zastosowania jednej z form obrazowania wewnątrzwieńcowego (IVUS lub OCT) była zależna od preferencji operatora. 

Pierwszorzędowy punkt końcowy zdefiniowano jako zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca oraz zakrzepica w stencie. Na drugorzędowy punkt końcowy składały się: nieskuteczność terapii w obrębie zmiany poddanej uprzednio interwencji (ang. TLF, target lesion failure) z uwzględnieniem zgonu, okołozabiegowy zawał serca (ang. TV-MI, target vessel-related myocardial infarction) oraz rewaskularyzacja zaopatrywanego zwężenia (ang. TLR, target lesion revascularization). Mężczyźni stanowili większość badanej populacji (odpowiednio 77,7% i 75,7% w ramieniu Magmaris i Ultimaster). Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (ang. NSTEMI, non-ST segment elevation myocardial infarction) był częściej rozpoznawany w kohorcie Magmaris niż Ultimaster (odpowiednio 84,5% vs 52,1%, p < 0,001). Spośród chorób współistniejących w ramieniu Magmaris zaobserwowano niższą częstość migotania przedsionków (4,6% vs 14,2%, p = 0,002). Ponadto w ramieniu Magmaris odnotowano niższe wartości cholesterolu całkowitego (4,6 ± 1.3 vs 4,95 ± 1,4 mM, p = 0,041) i cholesterolu LDL (2,5 ± 1,2 vs 2,92 ± 1,9 mM, p = 0,025) oraz wyższą frakcję wyrzutową lewej komory (ang. LVEF, left ventricle ejection fraction) ocenianą przy wypisie ze szpitala (LVEF 60,4% ± 10,9 vs 53,6% ± 13,1, p = 0,001). Czas hospitalizacji chorych w kohorcie Magmaris był krótszy (2,7 ± 1,8 vs 3,9 ± 2,9 dni, p = 0,041) w porównaniu z ramieniem Ultimaster. Zaobserwowano różnice pomiędzy obiema grupami w zakresie charakterystyki zabiegu. Podczas PCI w ramieniu Magmaris stosowano wyższe średnie ciśnienia predylatacji. Nie uzyskano istotnej statystycznie różnicy między przeciętnymi średnicami balonów wykorzystywanych do predylatacji (Magmaris 3,2 ± 0,3 mm vs Ultimaster 3,1 ± 0,3 mm, p = 0,092), natomiast różnicę zaobserwowano w zakresie wielkości balonów do postdylatacji (Magmaris 3,5 ± 0,3 mm vs Ultimaster 3,3 ± 0,3 mm, p < 0,001). Rozmiary rusztowań w ramieniu Magmaris były istotnie krótsze (średnia długość Magmaris 20,8 ± 3,3 mm vs Ultimaster 23,9 ± 4,1 mm, p = 0,041), ale charakteryzowały się większą średnicą (przeciętna średnica Magmaris 3,28 ± 0,27 mm vs Ultimaster 3,24 ± 0,31 mm, p = 0,035). Do postdylatacji w ramieniu Magmaris wykorzystywano balony o większej średnicy w stosunku do implantowanego stentu. Po implantacji biorusztowań Magmaris pacjenci rzadziej przyjmowali klopidogrel jako drugi lek przeciwpłytkowy (38,9% vs 87,5%, p < 0,001), natomiast częściej stosowano u nich tikagrelor (60,6% vs 11,9%, p < 0,001). Powyższe różnice przedstawia tabela 1.

W 30-dniowej obserwacji nie odnotowano różnic w zakresie punktów końcowych między ramieniem Magmaris i Ultimaster, z wyjątkiem wyższej częstości konieczności „innej rewaskularyzacji” w grupie Magmaris (0% vs 5,0%, p = 0,012). W rocznej obserwacji nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami w częstości występowania zarówno pierwszorzędowych, jak i drugorzędowych punktów końcowych. Wśród pacjentów poddanych implantacji stentów magnezowych zdarzenia te występowały z niższą częstością, jednak różnica nie osiągnęła istotności statystycznej (pierwszorzędowy punkt końcowy: 1,5% vs 5,0%, p = 0,074; drugorzędowy punkt końcowy 1,5% vs 5,4%, p = 0,199). Również odsetek „innych” rewaskularyzacji wieńcowych był rzadszy w grupie Magmaris (9,3% vs 14%, p = 0,188). 

Powyższe wyniki płynące z tego retrospektywnego badania kohortowego wskazują, że w 30-dniowej i rocznej obserwacji nie wykazano istotnych różnic w pierwszorzędowych punktach końcowych i niepowodzeniu stentowanego zwężenia między urządzeniami Magmaris i Ultimaster. Ponadto,implantacja rusztowania Magmaris w rocznej obserwacji nie wiązała się z wyższym ryzykiem zakrzepicy. 

Źródła

1. Rola P., Włodarczak A., Włodarczak S. et al.: Magnesium Bioresorbable Scaffold (BRS) Magmaris vs Biodegradable Polymer DES Ultimaster in NSTE-ACS Population-12-Month Clinical Outcome. J Interv Cardiol. 2022 Dec 20; 2022: 5223317. doi: 10.1155/2022/5223317. 

Porównanie bioresorbowalnych stentów magnezowych Magmaris z biodegradowalnymi polimerowymi stentami Ultimaster u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) w obserwacji 12-miesięcznej: NSTE-ACS –ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST, PCI – przezskórna interwencja wieńcowa.

Komentarz autorów:
Od chwili wprowadzenia do codziennej praktyki klinicznej metalowe stenty wieńcowe uwalniające leki antymitotyczne (DES), a w szczególności ich druga generacja, pozostają złotym standardem w leczeniu przezskórnym chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi (ACS). Dzięki ciągłemu rozwojowi tej technologii, wspartej rozwojem nowych leków przeciwpłytkowych, udało się w znaczący sposób wpłynąć na poprawę odległych wyników leczenia chorych z ACS. Niestety pomimo niezaprzeczalnych sukcesów drugiej generacji DES, nie pozostają one wolne od ograniczeń związanych ze zjawiskiem restenozy czy zakrzepicy, notowanej nawet w odległym okresie od pierwotnej angioplastyki wieńcowej (PCI). Z patofizjologicznego punktu widzenia, zjawisko to najprawdopodobniej związane jest z nasileniem lokalnego, przewlekłego stanu zapalnego jako reakcji na metaliczne ciało obce w ścianie naczynia. Odpowiedzią na te bolączki miały stać się bioresorbowalne rusztowania wieńcowe (BRS), które w założeniu po krótkotrwałym przywróceniu drożności tętnicy do zawałowej miały ulec biodegradacji, pozwalając na anatomiczną i funkcjonalną regenerację naczynia. Niestety, krótko po wprowadzeniu do szerokiego użytku pierwszej generacji BRS – Absorb (Abbot, USA) – okazało się, iż implantacja tego typu rusztowań wiązała się z szeregiem problemów (gorsze właściwości mechaniczne stentu, trudny do przewidzenia i kontroli proces bioresorbcji czy trudności proceduralne w trakcie implantacji), co przełożyło się na gorsze wyniki odległe chorych leczonych implantacją BRS (wysoki odsetek wczesnych i późnych zakrzepic), doprowadzając ostatecznie do całkowitego wycofania z rynku tego typu rusztowań. Po niepowodzeniach związanych z BRS pierwszej generacji idea bioresorbowalnych stenów nie została porzucona. W 2016 r. CE-mark otrzymał Magmaris – nowy metaliczny (magnezowy), bioresorobowalny stent wieńcowy. Dzięki unikalnym i korzystnym właściwościom fizyko-chemicznym i biologicznym zastosowanych do jego produkcji stopów magnezu¹ ożyły ponownie nadzieje związane z technologią BRS. W zaprezentowanym powyżej badaniu² przedstawiamy wyniki rocznej obserwacji chorych z ACS leczonych w Regionalnym Ośrodku Kardiologii MCZ Lubin z zastosowaniem nowej generacji magnezowych BRS – Magmaris (Biotronik, Niemcy). Obserwację kliniczną tej grupy pacjentów porównaliśmy z analogiczną kohortą chorych leczonych nowoczesnymi cienkościennymi DES drugiej generacji – Ultimaster (Terumo, Japonia). Wyniki otrzymane w niniejszym badaniu, pomimo wspomnianych wcześniej ograniczeń metodologicznych, sugerują podobny profil bezpieczeństwa i skuteczności klinicznej obu zastosowanych rusztowań wieńcowych w obserwacji krótkoterminowej (12 miesięcy). Co ważne, wydaje się, iż w przypadku magnezowych BRS wspartych dodatkowo prawidłową techniką implantacji „4 P”³ udało się praktycznie zlikwidować największą wadę BRS pierwszej generacji (Absorb) –zjawisko wczesnej i późnej zakrzepicy. Zestawiając otrzymane przez nas wyniki, z niedawno opublikowanymi danymi z obserwacji długoterminowej (5 lat)^{4, 5}, w których zaobserwowano praktycznie całkowity brak niekorzystnych zdarzeń w zakresie leczonej zmiany po dwóch lat od implantacji Magmaris, konieczne jest ponowne otwarcie dyskusji nad zmianą nadal obowiązujących zaleceń dotyczących powszechnego użytkowania BRS –„nie zaleca się stosowania stentów bioresobowalnych poza badaniami klinicznymi” – zawartych w wytycznych z zakresu rewaskularyzacji mięśnia sercowego ESC/ESH z 2018⁶.

Źródła

1. Rola P., Włodarczak S., Doroszko A., Lesiak M., Włodarczak A.: The bioresorbable magnesium scaffold (Magmaris)-State of the art: From basic concept to clinical application. Catheter Cardiovasc Interv. 2022 Nov;100(6):1051-1058. doi: 10.1002/ccd.30435.

2. Rola P., Włodarczak A., Włodarczak S., Barycki M., Szudrowicz M., Łanocha M., Furtan Ł., Woźnica K., Kulczycki J.J., Jaroszewska-Pozorska J., Kędzierska M., Doroszko A., Lesiak M.: Magnesium Bioresorbable Scaffold (BRS) Magmaris vs Biodegradable Polymer DES Ultimaster in NSTE-ACS Population-12-Month Clinical Outcome. J Interv Cardiol. 2022 Dec 20;2022:5223317. doi: 10.1155/2022/5223317.

3. Ortega-Paz L., Brugaletta S., Sabaté M.: Impact of PSP Technique on Clinical Outcomes Following Bioresorbable Scaffolds Implantation. J Clin Med. 2018 Feb 6;7(2):27. doi: 10.3390/jcm7020027.

4. Haude M., Toelg R., Lemos P.A., Christiansen E.H., Abizaid A., von Birgelen C., Neumann F.J., Wijns W., Ince H., Kaiser C., Lim S.T., Escaned J., Eeckhout E., Garcia-Garcia H.M., Waksman R.: Sustained Safety and Performance of a Second-Generation Sirolimus-Eluting Absorbable Metal Scaffold: Long-Term Data of the BIOSOLVE-II First-in-Man Trial at 5 Years. Cardiovasc Revasc Med. 2022 May;38:106-110. doi: 10.1016/j.carrev.2021.07.017.

5. Al Nooryani A., Aboushokka W., AlBaba B., Kerfes J., Abudaqa L., Bhatia A., Mansoor A., Nageeb R., Aleksandric S., Beleslin B.: Long-Term Performance of the Magmaris Drug-Eluting Bioresorbable Metallic Scaffold in All-Comers Patients’ Population. J Clin Med. 2022 Jun 28;11(13):3726. doi: 10.3390/jcm11133726.

6. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U., Byrne R.A., Collet J.P., Falk V., Head S.J., Juni P., Kastrati A., Koller A., Kristensen S.D., Niebauer J., Richter D.J., Seferović P.M., Sibbing D., Stefanini G.G., Windecker S., Yadav R., Zembala M.O.: 2018 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization [2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization]. Kardiol Pol. 2018;76(12):1585-1664. Polish. doi: 10.5603/KP.2018.0228.