Czego nauczyło nas badanie FAVOR III Europe?
Pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR) jest uznaną metodą oceny hemodynamicznej istotności zwężeń w tętnicach wieńcowych. Niemniej jednak, procedura ta ma charakter inwazyjny oraz wymaga podawania leków, co może wiązać się z dyskomfortem dla pacjentów oraz potencjalnymi działaniami niepożądanymi. Alternatywę stanowi ilościowy wskaźnik przepływu (QFR), nieinwazyjna metoda oceny zwężenia, oparta na analizie angiograficznej. QFR wykorzystuje trójwymiarową rekonstrukcję naczyń wieńcowych oraz algorytmy obliczeniowe do symulacji przepływu krwi, co pozwala na oszacowanie gradientu ciśnień bez konieczności stosowania leków hiperemicznych. Kliniczna wartość QFR została potwierdzona w licznych badaniach prospektywnych, w tym w badaniu FAVOR III China, które wykazało, że przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) prowadzona pod kontrolą QFR wiąże się z lepszymi wynikami klinicznymi w porównaniu ze standardową angiografią.
Badanie FAVOR III Europe to randomizowane, wieloośrodkowe badanie typu non-inferiority, mające na celu weryfikację, czy decyzja o wykonaniu PCI w naczyniu niebędącym przyczyną zawału, oparta na wskaźniku QFR, jest nie gorsza (non-inferior) od strategii opartej na ocenie wskaźnika FFR, w odniesieniu do złożonego punktu końcowego obejmującego zdarzenia sercowo-naczyniowe po 12 miesiącach obserwacji. Do badania włączono 2000 pacjentów z granicznym zwężeniem tętnicy wieńcowej, u których istniała kliniczna potrzeba oceny hemodynamicznej istotności zmian. Pacjenci byli randomizowani w stosunku 1:1 do wykonania koronarografii z użyciem QFR (n = 1008) lub FFR (n = 955). Kryteria włączenia obejmowały dorosłych pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym lub zawałem serca bez uniesienia ST, lub poddawanych etapowej ocenie zmian niebędących przyczyną zawału oraz posiadających co najmniej jedno graniczne zwężenie niebędące przyczyną zawału w tętnicy wieńcowej o średnicy ≥ 2,5 mm w ocenie wizualnej. Kryteria wykluczające obejmowały m.in. spodziewaną długość przeżycia poniżej jednego roku, STEMI w ciągu ostatnich 24 godzin, wstrząs kardiogenny, eGFR < 20 ml/min/1,73 m², migotanie przedsionków zarejestrowane w trakcie koronarografii, zaplanowaną operację zastawkową, LVEF < 30%, nietolerancję adenozyny i kontrastu.
Zgodnie z przyjętymi kryteriami wartość wskaźników QFR lub FFR poniżej 0,8 wskazywały na konieczność wykonania rewaskularyzacji. Grupa badana składała się z pacjentów obciążonych licznymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (84% posiadało więcej niż 1 czynnik ryzyka), co odzwierciedla typową populację pacjentów z chorobą wieńcową. Co drugi pacjent poddany był w przeszłości rewaskularyzacji wieńcowej (49%). Prawie 77% populacji stanowili mężczyźni. Lokalizacje zwężeń były podobne w obu grupach, mediana QFR wynosiła 0,81, a FFR – 0,84. W grupie QFR 46,2% zmian uznano za istotne hemodynamicznie, podczas gdy w grupie FFR odsetek ten wyniósł 38,2%. Największe rozbieżności obserwowano w zakresie zmian zlokalizowany w tętnicy okalającej oraz gałęziach marginalnych (37,1% w QFR vs. 15,4% w FFR), co może wskazywać na różnice w interpretacji obrazów angiograficznych lub na specyfikę algorytmów QFR w ocenie wymienionych powyżej naczyń.
Pierwszorzędowy, złożony punkt oceny końcowej stanowił wskaźnik MACE, definiowany jako zgon z dowolnej przyczyny, zawał mięśnia sercowego i nieplanowana rewaskularyzacja wieńcowa, oceniane po 12 miesiącach. Autorzy badania założyli maksymalną różnicę 3,4% między wynikami grupy QFR i FFR, aby stwierdzić równoważność obu metod.
W grupie QFR pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił u 6,7% pacjentów, a w grupie FFR u 4,2% pacjentów (HR 1,63, 95% CI 1,11-2,41, p = 0,013). Różnica w częstości zdarzeń między badanymi grupami wynosiła 2,5% (90% CI 0,9-4,2), przy czym górna granica przekroczyła zakładane 3,4%, co umożliwiło odrzucenie hipotezy o non-inferiority metody QFR. Analizując poszczególne elementy punktu końcowego, zaobserwowano mniej zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów poddanych ocenie z zastosowaniem FFR w porównaniu z QFR: MACE (3,9% vs. 6,5%), zgon (1,1% vs. 1,4%), zawał serca (2% vs. 3,7%), nagła rewaskularyzacja (2,5% vs. 3,3%). Autorzy podkreślają, że pomimo wcześniejszych danych potwierdzających dokładność diagnostyczną QFR wyniki kliniczne strategii QFR nie dorównują standardowej ocenie istotności hemodynamicznej za pomocą FFR. Większa liczba pacjentów poddanych rewaskularyzacji w grupie QFR oraz większa liczba implantowanych stentów mogą wskazywać na tendencję do nadmiernego leczenia w grupie QFR. Może to negatywnie wpływać na ogólną opłacalność tej metody, zwłaszcza biorąc pod uwagę gorsze wyniki kliniczne. Wyniki powyższego badania podważają aktualne wytyczne kliniczne, które zalecają stosowanie QFR jako alternatywy dla FFR (IB).
Dalsze analizy post-hoc badania FAVOR III Europe koncentrowały się między innymi na próbie weryfikacji bezpieczeństwa strategii odroczenia rewaskularyzacji wieńcowej na podstawie pomiarów QFR w porównaniu do FFR. W subanalizie uwzględniono tylko tych pacjentów, u których pomiary QFR i FFR zakończyły się powodzeniem i u których decyzja o rewaskularyzacji była zgodna z wynikami pomiarów.
Pacjenci, u których odstąpiono od rewaskularyzacji z powodu QFR lub FFR > 0,80, zostali następnie podzieleni na dwie grupy. Grupę pierwszą stanowili pacjenci, u których odstąpiono od rewaskularyzacji na podstawie stwierdzanych prawidłowych wartości QFR lub FFR w co najmniej jednej zmianie, zaś grupę drugą stanowili chorzy, u których odstąpiono od rewaskularyzacji na podstawie prawidłowych wyników QFR i FFR we wszystkich ocenianych zmianach.
W analogii do pierwotnego badania FAVOR III Europe w subanalizie również wykorzystano złożony punkt oceny końcowej tj. MACE, obejmujący zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał mięśnia sercowego i nieplanowaną rewaskularyzację wieńcową po 12 miesiącach.
Wyniki wykazały, że w grupie pacjentów, u których odstąpiono od rewaskularyzacji na podstawie oceny wszystkich zmian w tętnicach wieńcowych, częstość wystąpienia MACE była istotnie wyższa u pacjentów, u których odroczono leczenie na podstawie QFR, w porównaniu z pacjentami, u których odroczono leczenie na podstawie FFR (5,6% vs. 2,8%, HR 2,07, 95% CI: 1,07-4,03; p = 0,03). W podgrupie chorych zdyskwalifikowanych z rewaskularyzacji na podstawie pomiaru dokonanego w co najmniej jednym zwężeniu częstość MACE wynosiła 5,6% vs. 3,6% odpowiednio dla QFR i FFR (HR 1,55, 95% CI: 0,88-2,73; p = 0,13).
Wnioski z badania sugerują, że pacjenci, u których decyzja o odroczeniu rewaskularyzacji została podjęta na podstawie wyników QFR, doświadczali więcej poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu kolejnego roku niż ci, u których decyzja ta opierała się na FFR. Różnica ta była głównie spowodowana koniecznością ponownej rewaskularyzacji. Wyniki sugerują, że QFR może prowadzić do niedoszacowania istotności zwężeń, co może skutkować nieuzasadnionym odstąpieniem od interwencji. Autorzy podkreślają potrzebę dalszych badań w celu poprawy dokładności diagnostycznej QFR przed jego rutynowym zastosowaniem w praktyce klinicznej.
Piśmiennictwo:
Andersen, B.K., Sejr-Hansen, M., Maillard, L., Campo, G. etc al. Quantitative flow ratio versus fractional flow reserve for coronary revascularisation guidance (FAVOR III Europe): a multicentre, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2024 Nov 9;404(10465):1835-1846. doi: 10.1016/S0140-6736(24)02175-5. Epub 2024 Oct 30.
Andersen, B.K., Holm, N.R., Mogensen, L.J.H., Maillard, L., Råmunddal, T., Erriquez, A., Christiansen, E.H., Escaned, J. Of The Favor Iii Europe Study Team OB. Coronary revascularisation deferral based on quantitative flow ratio or fractional flow reserve: a post hoc analysis of the FAVOR III Europe trial. EuroIntervention. 2025 Feb 3;21(3):e161-e170. doi: 10.4244/EIJ-D-24-01001.
