• 30 października, 2020
TAVI vs. czas, czyli jak trwała jest zastawka  aortalna implantowana przezskórnie?

TAVI vs. czas, czyli jak trwała jest zastawka aortalna implantowana przezskórnie?

1 lipca, 2019

Najnowsze wyniki wieloletniej obserwacji pacjentów po zabiegach TAVI wskazują na zadowalającą trwałość zastawek pierwszej generacji.

Wprowadzenie w 2002 r. zabiegów przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (ang. Transcatheter Aortic Valve Implantation – TAVI) na zawsze zmieniło sposób leczenia zastawkowych wad serca. Obecnie metody przezskórne pozwalają zaopatrzyć praktycznie każdą wadę zastawki, obserwuje się również istotne zmiany w charakterystyce populacji kierowanej do tego typu zabiegów. Wobec zachęcających wyników wśród pacjentów wysokiego ryzyka coraz częściej wskazania do zabiegu rozszerzane są na grupy niższego ryzyka, co związane jest z wykonywaniem procedur u coraz to młodszych chorych. W  związku z powyższym jednym z najbardziej aktualnych i palących problemów zbiegów TAVI staje się trwałość implantowanej protezy zastawkowej. Ze względu na dość krótkie doświadczenie w rutynowym wykonywaniu zabiegów TAVI brak było do tej pory dużych badań klinicznych wskazujących na wyniki leczenia przezskórnego z czasem obserwacji powyżej 5 lat. Co więcej, pierwsze doniesienia dotyczące trwałości zastawek (EuroPCR 2016) sugerowały ich szybką deteriorację i zaowocowały nasilonymi badaniami w tym temacie.

O wadze problemu świadczy, że w pierwszym dniu tegorocznej konferencji EuroPCR na głównej arenie kongresu odbyła się specjalna sesja przedstawiająca wyniki badań opisujących długoterminowe wyniki zabiegów TAVI.

Jednym z prezentowanych badań było opracowanie zespołu z Vancouver opisujące 10-letnią obserwację pacjentów poddanych zabiegom TAVI1. Grupę badaną stanowili wszyscy chorzy, którzy przeżyli co najmniej 10 lat po zabiegu TAVI. W ośrodku autorów w latach 2005-2009 wykonano 287 zabiegów TAVI, 10 lat przeżyło 6,6% chorych, czyli 19 pacjentów. U wszystkich pacjentów dokonano oceny echokardiograficznej (często ambulatoryjnie w miejscu zamieszkania), częstości reinterwencji oraz jakości życia. Kryteria oceny i nasilenia strukturalnego uszkodzenia zastawki (ang. structural valve deterioration – SVD) zostały zaczerpnięte z konsensusu EAPCI, ESC oraz EACTS opublikowanego w 2017 r.2

Średnia wieku pacjentów wynosiła 88±11 lat (78±11 lat w momencie wykonania zabiegu), 74% stanowiły kobiety. Średnia wartość punktowa skali STS, wynosząca 42,1%, doskonale ilustruje, jak obciążona była populacja poddawana zabiegom TAVI w pierwszych latach implementacji tej procedury. U 89,5% chorych implantowano zastawkę Edwards SAPIEN, a u 10,5% Cribier Edwards. Wszystkie zabiegi zostały wykonane w znieczuleniu ogólnym i w 73,7% z dostępu udowego (u 26,3% z dostępu przezkoniuszkowego). 

W badaniu echokardiograficznym po 10 latach prawidłową funkcję zastawki uwidoczniono u 76,4% chorych. Umiarkowane uszkodzenie obserwowano u jednego chorego (5,9%), a ciężkie u trzech chorych (17,7%), z których dwóch wymagało ponownej interwencji na zastawce. przez 10 lat nie obserwowano zmian w średnim gradiencie przezzastawkowym (średnio: 48 mm Hg przed zabiegiem, 13 mm Hg bezpośrednio po zabiegu, 14 mm Hg po 10 latach), a częstość co najmniej umiarkowanej niedomykalności zastawki była niska i wynosiła 5% po 10 latach. Również jakość życia chorych była zaskakująco wysoka i wskazywała na całkowitą samodzielność w czasie codziennych aktywności u 43,8% chorych. Pomocy w poruszaniu (z pomocą kul lub chodzika) wymagało 37,5% chorych.

Wyniki kolejnego badania opisującego 8-letnie wyniki wieloośrodkowej grupy z Włoch zaprezentował dr Luca Testa z Mediolanu3. Przedstawiają one dane z włoskiego narodowego rejestru procedur TAVI. W ośmiu ośrodkach włączonych do badania w latach 2007-2011 wykonano sumarycznie 990 zabiegów TAVI z zastosowaniem protezy CoreValve. Każdy pacjent został poddany ocenie echokardiograficznej bezpośrednio po zabiegu, następnie po jednym, sześciu i 12 miesiącach. Kolejne badania wykonywano w odstępie rocznym. Oceny uszkodzenia zastawki dokonano na podstawie wcześniej wspomnianych kryteriów EAPCI, ESC i EACTS. 

Średnia wieku chorych w dniu zabiegu wynosiła 82±6 lat, kobiety stanowiły 55% populacji. Ponownie ocenie poddana została bardzo obciążona populacja ze średnim wynikiem w skali Logistic EuroSCORE 23±15%. Znieczulenie ogólne zastosowano u 24,7% chorych, a najczęstszym dostępem naczyniowym był dostęp udowy – 84% (podobojczykowy 14,2%, aortalny 1,8%). 

Śmiertelność po 8 latach wynosiła 78,3%. Ponownie nie zaobserwowano zmian gradientu przezzastawkowego (53±15 mm Hg przed zabiegiem, 10±6 mm Hg po zabiegu, 9±6 mm Hg po 8 latach) oraz częstości istotnego przecieku okołozastawkowego. Reinterwencji w ciągu 30 dni po zabiegu wymagało sześciu chorych (0,6%), a kolejnych 13 (1,3%) w późniejszym czasie. Umiarkowane i ciężkie uszkodzenie zastawki odnotowano odpowiednio u 3,0% i 1,6% chorych.

W obu badaniach zaskakuje, biorąc pod uwagę wyjściowe bardzo liczne obciążenia i ryzyko zabiegu, wysoki odsetek chorych przeżywających wiele lat dzięki zabiegowi TAVI. Jest to dowód na skuteczność tej metody leczenia. Autorzy jednoznacznie podkreślali dobre wyniki hemodynamiczne i trwałość implantowanych zastawek pierwszej generacji. Mimo nieprzedstawienia dokładnych przyczyn zgonów przez autorów, w trakcie prezentacji wskazywali oni, że najczęściej nie były to przyczyny kardiologiczne, a związane z licznymi chorobami współistniejącymi. Należy zwrócić uwagę na fakt, jak specyficzna i niepowtarzalna populacja pierwszych pacjentów TAVI została zaprezentowana w obu badaniach, dlatego komentatorzy określili zaprezentowane wyniki jedynie jako niewielki wycinek tego, z czym do czynienia będą mieli kardiolodzy w kolejnych dziesięcioleciach. Podnoszony został również argument szybszej degradacji zastawek u młodszych chorych – problemu, z którym kardiologia interwencyjna mierzyć się musi od niedawna. Autorzy podkreślają, że aby uzyskać informację o tym, jak funkcjonują współczesne zastawki w obecnej, dużo bardziej zróżnicowanej, populacji TAVI konieczne jest kolejne 5-10 lat obserwacji.

SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ I ROZWIĄŻ QUIZ

Źródła

  1. Sathananthan J.: Ten-year follow-up of patients treated with transcatheter aortic valve implantation. Presented at: EuroPCR 2019. May 21, 2019. Paris, France.
  2. Capodanno D et. al: Standardized definitions of structural deterioration and valve failure in assessing long-term durability of transcatheter and surgical aortic bioprosthetic valves: a consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) endorsed by the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017 Dec 1;38(45):3382-3390.
  3. Testa L.: Valve performance and echocardiographic data throughout 8 years follow-up after TAVR. Presented at: EuroPCR 2019. May 21, 2019. Paris, France.

Powiązane artykuły