• 30 listopada, 2020

Wypisywanie pacjenta w dzień wykonania angioplastyki wieńcowej – sposób na zmniejszenie kolejek?

10 stycznia, 2020

Na całym świecie widoczna jest tendencja do skracania czasu pobytu pacjentów w szpitalu. Niesie to za sobą korzyści nie tylko ekonomiczne, ale również zmniejsza ryzyko zakażeń wewnątrzszpitalnych. Najczęściej wykonywaną procedurą z zakresu kardiologii interwencyjnej jest przezskórna angioplastyka wieńcowa (ang. percutaneous coronary intervention PCI). 

Tylko w Kanadzie wykonuje się ponad 50 tys. PCI rocznie. Na popularności zyskuje wypisywanie pacjentów w dzień wykonania PCI (ang. same-day discharge SDD). Jest to możliwe nie tylko dzięki częstszemu wykorzystywaniu dostępu od tętnicy promieniowej, ale również dostępnością coraz doskonalszego sprzętu medycznego oraz postępom w farmakologii. Korzyścią z wyżej wymienionych ulepszeń jest zmniejszenie ilości okołozabiegowych zawałów serca oraz powikłań związanych z dostępem naczyniowym. 

Tak duże skracanie czasu hospitalizacji ma zarówno swoich zwolenników, jak i przeciwników. Pierwsi podkreślają korzyści płynące z ograniczania kosztów pobytu oraz wzrost satysfakcji pacjentów. Oponenci natomiast zwracają uwagę, że presja związana z jak najszybszym wypisywaniem pacjentów może spowodować skracanie czasu umożliwiającego rekonwalescencję, edukację pacjentów i zwiększać ryzyko powikłań. 

Problemy z dostępnością miejsc szpitalnych zdają się występować na całym świecie. Jednak SDD wykorzystane było tylko w przypadku 5,3% pacjentów objętych rejestrem CathPCI w USA. Do tej pory bezpieczeństwo SDD wykazywane było jedynie w badaniach na wyselekcjonowanej grupie pacjentów o niskim ryzyku powikłań.  

Madan i współpracownicy opublikowali w tym roku wyniki swojej pracy, w której analizowali SDD po planowych PCI w Ontario w Kanadzie. Z badania wyłączano pacjentów, którzy byli hospitalizowani powyżej jednej doby, gdyż uznano, że świadczy to o powikłaniach angioplastyki. Złożony pierwszorzędowy punkt końcowy został określony jako śmiertelność ze wszystkich przyczyn i liczba ponownych hospitalizacji z powodu ostrych zespołów wieńcowych w trakcie 30 dni od daty PCI. Drugorzędowy złożony punkt końcowy zdefiniowano jako wystąpienie składowych pierwszorzędowego punktu końcowego w trakcie rocznej obserwacji oraz śmiertelność ze wszystkich przyczyn, liczba hospitalizacji ze wszystkich przyczyn oraz liczba rewaskularyzacji wieńcowych w trakcie 30 dni od zabiegu i w czasie rocznej obserwacji. 

W 17 ośrodkach w omawianym okresie czasu (7,5 roku) niemal 36 tys. pacjentów wykonaną miało PCI. 70% pacjentów (ponad 25 tys.) nie było wypisanych tego samego dnia. Wyjściowo grupy istotnie różniły się pod kilkoma względami. W grupie wypisywanej tego samego dnia było więcej osób czynnie palących oraz z objawami w klasie 2 według CCS, natomiast mniej osób z wywiadami przebytego zawału serca lub pomostowania aortalno-wieńcowego. W grupie SDD częściej wykorzystywano również dostęp od tętnicy promieniowej oraz stenty uwalniające substancję antyproliferacyjną. Po wykonaniu analizy propensity weighting analysis jedynie częstość wykorzystywania dostępu promieniowego pozostała istotna statystycznie – częściej wykorzystywany był on w grupie SDD (56,4% vs 37,5%, różnica standardowa 0,38; odpowiednio SDD i nie SDD). Większość pacjentów wypisywanych tego samego dnia miało prawidłową funkcję nerek i czynność skurczową lewej komory. 

Autorzy w swojej analizie zaobserwowali znaczne różnice w stosowaniu podejścia SDD pomiędzy ośrodkami w rejonie Ontario. Częstość wykorzystywania SDD wahała się pomiędzy 0 i 87%. Zauważono, że częstość niezatrzymywania pacjenta na noc po PCI wzrastała w czasie ocenianego okresu, a w 2015 r. wynosiła 45%. Badacze podkreślają, że zdecydowanie częściej SDD miały miejsce w przypadku ośrodków akademickich (40,1% vs 10,7%), w jednostkach mających „na miejscu” kardiochirurgię (34,9% vs 9,4%) oraz jeśli w trakcie ponad połowy procedur korzystano z dostępu od tętnicy promieniowej (42,8% vs 25,9%). Co ciekawe, w siedmiu z 17 analizowanych ośrodków częstość wypisywania pacjentów w dzień wykonania interwencji wynosiła 0-10%, a były to ośrodki zarówno o małej, jak i o dużej liczbie wykonywanych zabiegów. 

Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego pomiędzy badanymi grupami (1,3% vs 1,6%; p = 0,17, odpowiednio SDD vs pozostający na noc w szpitalu). Śmiertelność w ciągu 30 dni była niższa wśród pacjentów wypisywanych tego samego dnia (0,1% vs 0,2%; p = 0,016). Zaobserwowano jedynie trend do mniejszej liczby hospitalizacji ze wszystkich przyczyn wśród pacjentów hospitalizowanych w trybie SDD (5,8% vs 6,4%; p = 0,056). W trakcie rocznej obserwacji liczba zgonów ze wszystkich przyczyn i hospitalizacji z powodu ostrych zespołów wieńcowych była niższa w grupie SDD (6,5% vs 7,6%; p = 0,059), co spowodowane było mniejszą liczbą hospitalizacji z powodu ostrych zespołów wieńcowych (4,7% vs 5,9%; p = 0,0009). Liczba zgonów ze wszystkich przyczyn po roku od włączenia do badania była porównywalna pomiędzy grupami, natomiast liczba hospitalizacji ze wszystkich przyczyn była wyższa w grupie, która nie opuszczała szpitala w dzień procedury (22,8% vs 24,8%; p = 0,0002). 

W dyskusji autorzy podkreślają, że występuje znaczna zmienność częstości wykorzystania schematu SDD pomiędzy ośrodkami. Pomimo zastrzeżeń odnośnie bezpieczeństwa tak krótkiego czasu hospitalizacji pacjentów nie zaobserwowano w tym badaniu istotnych różnic w rokowaniu pacjentów. W artykule podkreślane jest, że częstość wypisywania pacjentów tego samego dnia nie zależała od profilu pacjentów, a związana była raczej z charakterystyką ośrodka oraz częstością wykorzystywania dostępu naczyniowego od tętnicy promieniowej. Ponadto, jeśli lekarz „wierzył” w bezpieczeństwo SDD stosował ten schemat, jeśli natomiast nadal miał obawy, raczej wypisywał pacjenta następnego dnia. W piśmiennictwie podkreśla się również znaczenie nakłucia tętnicy promieniowej dla skracania czasu pobytu, umożliwiania SDD oraz zmniejszania kosztów hospitalizacji. W dyskusji sugerowane jest, że niższa liczba ponownych hospitalizacji oraz hospitalizacji z powodu ostrych zespołów wieńcowych w grupie pacjentów wypisywanych tego samego dnia potwierdzała możliwość wyselekcjonowania przez lekarzy osób, dla których bezpieczne będzie SDD. Wśród ograniczeń swojej pracy autorzy przypominają, że było to badanie obserwacyjne. Nie analizowano również standardów poszczególnych ośrodków (m.in. stosowanych protokołów leczenia) oraz wsparcia socjalnego i statusu socjoekonomicznego chorych. 

Warto również podkreślić możliwe oszczędności płynące z takiego postępowania. W 2010 r. oszacowano, że SDD pozwala zaoszczędzić 1141 dolarów kanadyjskich na jednym zabiegu PCI. W Stanach Zjednoczonych wykazano, że jedno SDD pozwala zaoszczędzić ponad 5 tys. dolarów w trakcie jednej angioplastyki, między innymi dzięki obniżaniu kosztów związanych z personelem medycznym, wykorzystaniem pomieszczeń i środków. 

W podsumowaniu autorzy ponownie zwracają uwagę, że częstość stosowania SDD w Ontario wzrasta i z uwagi na bezpieczeństwo tego postępowania oraz oszczędności z nim związane możemy spodziewać się, że jego wykorzystanie będzie wzrastać.

Piśmiennictwo

Madan M., Bagai A., Overgaard C. et al.: Same-Day Discharge After Elective Percutaneous Coronary Intervention in Ontario, Canada.Journal of the American Heart Association”. 2019.

Powiązane artykuły