• 31 października, 2020

Więcej nie zawsze znaczy lepiej

5 października, 2020

Monoterapia aspiryną (w porównaniu z podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym) po zabiegach TAVI u pacjentów niewymagających leczenia przeciwkrzepliwego pozwoliła zmniejszyć ilość krwawień, nie zwiększając częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych. 

Zabiegi przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (ang. transcatheter aortic valve implantation – TAVI) na stałe wpisały się w codzienność kardiologii interwencyjnej, powoli stając się rutynową procedurą w wielu pracowniach hemodynamiki. Pomimo ciągłego zwiększania ilości wykonywanych zabiegów i wzrastającego doświadczenia nadal część aspektów opieki nad pacjentami po zabiegach TAVI pozostaje bez poparcia w randomizowanych badaniach klinicznych i opiera się jedynie na opiniach ekspertów (klasa C zaleceń). Jednym z takich elementów jest dobór odpowiedniej terapii przeciwpłytkowej po zabiegu, szczególnie u pacjentów, którzy nie wymagają jednoczesnej terapii przeciwkrzepliwej. Dotychczasowe zalecenia, ekstrapolowane z doświadczeń ze stentami wieńcowymi, zalecały stosowanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego przez pierwsze miesiące, a następnie monoterapię aspiryną. Warto zwrócić jednak uwagę, że populacja pacjentów poddawanych TAVI istotnie różni się od populacji chorych poddawanych zabiegom PCI. W populacji tej częstość występowania istotnych krwawień oraz udarów niedokrwiennych mózgu  wynosi odpowiednio 3-13% oraz 1-12% w obserwacji rocznej. Wskazuje to, jak istotnym elementem leczenia, wpływającym również na rokowanie pacjentów, jest odpowiednio dobrana terapia przeciwpłytkowa po zabiegach TAVI. 

W czasie tegorocznego kongresu ESC dr Jorn Brouwer (szpital św. Antoniego, Nieuwegein, Holandia) zaprezentował wyniki kohorty A badania POPular TAVI – dotyczącej pacjentów po zabiegach TAVI, którzy nie mieli wskazań do przewlekłej antykoagulacji. Warto przypomnieć, że wcześniej w tym roku opublikowano już wyniki kohorty B – pacjentów ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego, u których wykazano przewagę monoterapii lekiem przeciwkrzepliwym względem jego połączenia z klopidogrelem.

Do kohorty A badania POPular TAVI włączono 665 pacjentów w 17 europejskich ośrodkach.  Pacjenci zostali poddani randomizacji (co ważne jeszcze przed zabiegiem) do dwóch grup: w pierwszej po zabiegu zalecano aspirynę w monoterapii, w drugiej do aspiryny dołączono klopidogrel na okres pierwszych trzech miesięcy. Stosowana dawka kwasu acetylosalicylowego wynosiła 80-100 mg dziennie, a klopidogrelu 75 mg dziennie. Czas trwania obserwacji wynosił jeden rok. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były wszystkie krwawienia oraz krwawienia niezwiązane z procedurą. Drugorzędowe punkty końcowe były złożone i obejmowały: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, krwawienie niezwiązane z zabiegiem, zawał serca i udar mózgu oraz zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca i udar mózgu. Średnia wieku pacjentów wynosiła 80 lat, a 48,7% stanowiły kobiety.

Oba pierwszorzędowe punkty końcowe wskazały na przewagę stosowania aspiryny w monoterapii. W grupie tej częstość wszystkich, jak i niezwiązanych z zabiegiem krwawień, była niższa i wynosiła odpowiednio: 15,1% vs. 26,6% (RR 0,57; 95% CI 0,42-0,77) oraz 15,1% vs. 24,9% (RR 0,61; 95% CI 0,44-0,83). Najczęstszym źródłem krwawienia było miejsce dostępu naczyniowego (odpowiednio 58,0% i 53,9%). Również częstość groźnych dla życia krwawień była niższa w tej grupie (5,1% vs 10,8%).

Także w przypadku drugorzędowych punktów końcowych wykazano redukcję zdarzeń niepożądanych u pacjentów leczonych jedynie aspiryną. Dla pierwszego z nich (suma zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, krwawienia niezwiązanego z zabiegiem oraz zawału serca i udaru mózgu) wykazano istotną redukcję zdarzeń niepożądanych (23,0% vs 31,1%) spełniającą kryterium istotności zarówno dla równoważności (P < 0,001), jak i wyższości (RR 0,74; 95% CI 0,57-0,95) względem terapii dwoma lekami przeciwpłytkowymi. Nie wykazano przy tym wyższej częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych (9,7% vs. 9,9%).

Powyższe wyniki wskazują, że populacja pacjentów poddawanych TAVI poza najczęściej wysokim ryzykiem leczenia operacyjnego jest również grupą o wysokim ryzyku powikłań krwotocznych. W opisywanym badaniu wykazano również, że do większości krwawień (ok. 20%) dochodzi na wczesnym etapie po zabiegu (do 30 dni). Nie jest zatem zaskoczeniem, że ograniczenie nasilenia terapii przeciwpłytkowej redukuje częstość krwawień w tej populacji. Ważne jest natomiast, że nie dzieje się to kosztem wyższego ryzyka zakrzepowo-zatorowego. 

Wskazując słabe strony badania, komentatorzy podnosili brak punktu końcowego obejmującego techniki obrazowe mogące wskazać na subkliniczne epizody zakrzepowo-zatorowe, niewielkie skrzepliny powstające na zastawce czy różnice w gradiencie przez zastawkę. Wzorem badań dotyczących stentów wieńcowych ciekawe byłoby również poznanie wyników pacjentów poddanych monoterapii klopidogrelem lub innymi inhibitorami P2Y12, które niejednokrotnie wykazywały wyższość względem aspiryny w innych populacjach.

Podsumowując, po raz pierwszy w warunkach randomizowanego badania klinicznego wykazano, że u pacjentów po zabiegach TAVI, którzy nie wymagają leczenia przeciwkrzepliwego, monoterapia aspiryną pozwala ograniczyć częstość powikłań krwotocznych, jednocześnie nie powodując wzrostu częstości powikłań zakrzepowo zatorowych.

Powiązane artykuły