Klopidogrel: powrót w podwójnej terapii przeciwpłytkowej, start w leczeniu podtrzymującym po PCI
Podczas ostatniej konferencji American College of Cardiology (ACC) 2021, która ze względów epidemiologicznych odbyła się w formie wirtualnej, zaprezentowano wyniki wieloośrodkowych, randomizowanych badań mających na celu optymalizację leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym (TALOS-AMI, HOST-EXAM).
Do badania TALOS-AMI (ang. TicAgrelor Versus CLOpidogrel in Stabilized Patients With Acute Myocardial Infarction) włączono 2697 pacjentów z Azji Wschodniej (80% mężczyzn, średni wiek 60 lat), którzy przebyli zawał mięśnia serca (AMI) leczony przezskórną angioplastyką wieńcową (PCI) 30 dni wcześniej i nie doświadczyli kolejnego zdarzenia zakrzepowego lub krwawienia. Przez pierwszy miesiąc po zabiegu wszyscy pacjenci otrzymali podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT) tikagrelorem i kwasem acetylosalicylowym (ASA), a następnie zostali losowo przydzieleni do grupy kontynuacji początkowego leczenia (strategia standardowa) lub zmiany leczenia na klopidogrel i ASA(strategia deeskalacji) przez kolejnych 11 miesięcy po PCI. Pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z powodu zawału serca lub udaru, zawał serca lub udar mózgu niezakończony zgonem lub krwawienie wymagające interwencji medycznej) wystąpił istotnie rzadziej u pacjentów leczonych klopidogrelem (4,6%), w porównaniu z grupą leczoną tikagrelorem (8,2%; p < 0,001), co było spowodowane głównie zmniejszeniem częstości poważnych krwawień (3,0% vs. 5,6% w grupie leczonej klopidogrelem i tikagrelorem; p = 0,001). Częstość zdarzeń niedokrwiennych również była liczbowo niższa u pacjentów poddanych strategii deeskalacji (rys. 1).Wyniki badania TALOS-AMI wskazują, że wśród pacjentów leczonych PCI z powodu AMI strategia deeskalacji leczenia przeciwpłytkowego po 30 dniach leczenia ASA i tikagrelorem nie zwiększa ryzyka zdarzeń niedokrwiennych, natomiast istotnie obniża ryzyko krwawienia. Ograniczeniem badania TALOS-AMI było jego przeprowadzenie metodą open-label (zarówno pacjent, jak i lekarz wiedział, jaką interwencję otrzymuje konkretny uczestnik badania) oraz ograniczenie do populacji azjatyckiej. Tym niemniej skuteczność i bezpieczeństwo deeskalacji terapii w populacji azjatyckiej, w której wariant genetyczny oporności na klopidogrel występuje znacznie częściej niż w innych grupach etnicznych, napawa optymizmem względem pacjentów z innych regionów.
Do badania HOST-EXAM (ang. Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of coronary artery diseases-EXtended Antiplatelet Monotherapy) włączono pacjentów leczonych PCI (75% mężczyzn, średni wiek 63 lata), którzy otrzymali DAPT przez 6-18 miesięcy po PCI i u których w trakcie leczenia nie doszło do zdarzeń niedokrwiennych lub krwotocznych. Pacjentów losowo przydzielono do grupy leczenia podtrzymującego klopidogrelem (75 mg raz dziennie) lub ASA (100 mg raz dziennie) przez kolejne 24 miesiące. Pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca, udar lub poważne krwawienie) wystąpił istotnie rzadziej u pacjentów leczonych klopidogrelem, niż u osób otrzymujących ASA (5,7% vs. 7,7%; p = 0,003) w dwuletniej obserwacji. Co ważne, przewlekła terapia podtrzymująca klopidogrelem zmniejszała zarówno częstość występowania zdarzeń zakrzepowych (3,7% vs. 5,5% odpowiednio w grupie klopidogrelu i ASA; wq 0,003), jak i częstość krwawień (2,3% vs. 3,3%; p = 0,003). Wyniki badania wskazują, że monoterapia klopidogrelem jest zarówno skuteczniejsza, jak i bezpieczniejsza od monoterapii ASA u pacjentów uprzednio leczonych przez 6-18 miesięcy DAPT, u których w tym czasie nie doszło do zdarzeń niepożądanych (rys. 2). Ekstrapolacja wyników na pacjentów, którzy otrzymywali DAPT przez krótszy okres pozostaje kwestią dyskusyjną.
Wyniki badania zostały jednocześnie opublikowane w czasopiśmie „The Lancet”.
Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego klopidogrel jest zalecany w podwójnej terapii przeciwpłytkowej po AMI tylko jeżeli silniejsze inhibitory receptora P2Y12 (tikagrelor, prasugrel) nie są dostępne lub są przeciwwskazane. Podobnie, klopidogrel nie jest zalecany w długotrwałej terapii podtrzymującej u pacjentów poddawanych PCI. Wyniki badań TALOS-AMI i HOST-EXAM ukazują jednak istotne korzyści z leczenia klopidogrelem, zarówno w ramach deeskalacji podwójnej terapii przeciwpłytkowej po AMI, jak i w leczeniu podtrzymującym po PCI, co może wpłynąć na kształt przyszłych wytycznych dotyczących terapii przeciwpłytkowej.
