Podczas konferencji TCT (Boston, wrzesień 2022) przedstawiono wyniki badania UNIVERSAL, które miało odpowiedzieć na pytanie, czy rutynowe użycie nawigacji ultrasonograficznej celem uzyskania tętniczego dostępu udowego podczas procedur kardiologicznych zmniejsza ryzyko poważnego krwawienia i redukuje odsetek powikłań naczyniowych. Badanie UNIVERSAL (Routine Ultrasound Guidance for Vascular Access for Cardiac Procedures)1 było wieloośrodkowym prospektywnym badaniem klinicznym przeprowadzonym w latach 2018-2022 w Kanadzie oceniającym użyteczność ultrasonografii (USG) w celu uzyskania tętniczego dostępu udowego u pacjentów poddawanych koronarografii lub przezskórnej interwencji wieńcowej (ang. PCI, percutaneous coronary intervention). Jako złożony pierwszorzędowy punkt oceny końcowej w obserwacji 30-dniowej przyjęto częstość występowania poważnych krwawień, zdefiniowanych jako 2,3 lub 5 wg skali BARC – Bleeding Academic Research Consortium, lub obecność powikłań naczyniowych, takich jak tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna, krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej, krwiak o wielkości przekraczającej 5 cm oraz niedokrwienie kończyny wymagające interwencji naczyniowej lub chirurgicznej. Jako drugorzędowy punkt końcowy zdefiniowano krwawienie 2, 3 lub 5 wg skali BARC. Ocenie poddano także częstość występowania liczbę prób nakłucia tętnicy, skuteczną kaniulację tętnicy udowej wspólnej, nakłucie żyły udowej, nieskuteczną implantację okludera tętniczego i całkowity czas potrzebny do uzyskania dostępu tętniczego.
Do badania UNIVERSAL włączono 621 pacjentów, u których zaplanowano wykonanie koronarografii lub PCI z wykorzystaniem dostępu udowego. Trzystu jedenastu pacjentów poddano zabiegowi z użyciem fluoroskopii wraz z jednoczasową kontrolą ultrasonograficzną, kolejnych 310 chorych przyporządkowano do grupy, w której nakłucie tętnicy udowej wykonano z użyciem jedynie fluoroskopii. Kryteriami wyłączenia był wiek ≤ 18 lat, zawał serca z uniesieniem odcinka ST (ang. STEMI, ST – segment elevation myocardial infarction) lub brak wyczuwalnego tętna na tętnicy udowej. Średnia wieku pacjentów włączonych do badania wynosiła 71 lat. Około 25% badanej populacji stanowiły kobiety. Średnia wartość wskaźnika BMI (ang. body mass index) wyniosła 30,3 kg/m2. U 42% pacjentów rozpoznano cukrzycę. Co drugi pacjent objęty obserwacją przebył w przeszłości zawał serca, zaś 45% było poddanych uprzednio zabiegowi angioplastyki wieńcowej. U 18% chorych rozpoznano miażdżycę obwodową. Wśród wskazań do koronarografii/PCI dominowały: przewlekły zespół wieńcowy w grupie pacjentów poddanych procedurze z wykorzystaniem USG (28,3%) oraz zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non-ST – segment elevation myocardial infarction) w kohorcie chorych, u których dostęp naczyniowy uzyskano jedynie z użyciem fluoroskopii (22,3%). W obu grupach wśród wskazań do wykonania koronarografii/PCI z wykorzystaniem dostępu transfemoralnego dominował wywiad uprzedniego CABG (około 50% w obydwu kohortach). Nie obserwowano istotnych statystycznie różnic w wyjściowej farmakoterapii zastosowanej w obu grupach, rodzaju i ilości antykoagulacji podczas zabiegu, średnicy użytego prowadnika (u około 80% w obu grupach – 6 Fr) ani w częstości stosowania systemów do zamykania dostępu naczyniowego (Angioseal stosowano z podobną częstością w obu badanych grupach – około 44,5%).
Pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił u 40 (12,9%) pacjentów w kohorcie USG vs. u 50 (16,1%) chorych w grupie, w której wykorzystano jedynie fluoroskopię (OR 0,77, 95% CI, 0,49-1,0; P = 0,25). Podobnie, odsetek krwawienia BARC 2,3 lub 5 oraz poważnych powikłań naczyniowych nie różnił się istotnie między grupami (odpowiednio 10,0% vs. 10,7% dla fluoroskopii, OR = 0,93; P = 0,78 i 6,4% vs. 9,4% dla fluoroskopii, OR = 0,67; P = 0,18). Wykorzystanie ultrasonografii istotnie poprawiło odsetek pierwszego skutecznego nakłucia tętnicy udowej (86,6% vs. 70,0%, OR = 2,76, 95% CI, 1,85-4,12; P < 0,001) oraz zredukowało liczbę prób nakłucia tętnicy (1,2 vs. 1,4; średnia różnica -0,26; P < 0,001) i przypadkowych wenesekcji (3,1% vs. 11,7%, OR = 0,24, 95% CI, 0,12-0,50; P < 0,001), ale nie skróciło średniego czasu potrzebnego do uzyskania skutecznego dostępu tętniczego (114 vs. 129 sekund dla fluoroskopii; średnia różnica -15,1; P = 0,34) – tabela 1.
Metaanaliza przedstawionego badania wraz z innymi dostępnymi danymi z dziewięciu badań randomizowanych, obejmującymi łącznie 4410 pacjentów, wykazała, że nawigacja ultrasonograficzna zmniejszyła odsetek zarówno pierwszorzędowego punktu końcowego (RR 0,58; 95% CI, 0,43-0,76), jak i ryzyko poważnych powikłań naczyniowych (RR 0,49; 95% CI, 0,34-0,69). Wydaje się zatem, że dostęp transradialny pozostaje najlepszym sposobem zapobiegania wystąpieniu powikłań związanych z nakłuciem tętnicy udowej, ale jeśli z jakiegokolwiek powodu nie można użyć tętnicy promieniowej, dostęp transfemoralny pod kontrolą ultrasonografii pozostaje rozsądnym alternatywnym rozwiązaniem.
Źródła
- Jolly S.S., AlRashidi S., d’Entremont M.-A., et al.: Routine ultrasonography guidance for femoral vascular access for cardiac procedures: the UNIVERSAL randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2022; Published online September 18, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.3399.
- Maxwell Y.L.: Ultrasound for Femoral Access? Neutral Results vs Common Sense: UNIVERSAL. TCT Conference News. September 19, 2022.
