Mniej zawałów serca i nieplanowanej rewaskularyzacji u pacjentów ze STEMI i chorobą wielonaczyniową leczonych jednoetapową PCI.
Podczas kongresu European Society of Cardiology (ESC) 2023 zaprezentowano wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego badania typu non-inferiority MULTISTARS AMI (MULTivessel Immediate versus STAged RevaScularization in Acute Myocardial Infarction),w którym porównano kompletną przezskórną rewaskularyzację wykonaną jednoczasowo z interwencją w obrębie zmiany odpowiedzialnej za zawał („immediate revascularization”) oraz w kolejnym etapie („staged revascularization”) u pacjentów z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI).
Dobadania włączono 840 hemodynamicznie stabilnych pacjentów ze STEMI i wielonaczyniową chorobą wieńcową, zdefiniowaną jako ≥70% zwężenie w co najmniej jednej tętnicy wieńcowej o średnicy 2,25-5,75 mm na podstawie oceny angiograficznej, poza tętnicą odpowiedzialną za zawał. Z badania wykluczono pacjentów we wstrząsie kardiogennym, z przewlekłą okluzją tętnicy wieńcowej, restenozą lub zakrzepicą w uprzednio implantowanym stencie, po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego lub wymagających pilnej operacji pomostowania.
Pacjenci byli randomizowani w stosunku 1:1 do grupy badanej, w której wykonano jednoczasowo PCI wszystkich zmian uznanych przez operatora za istotne (n=418) oraz grupy kontrolnej (n=422), w której w pierwszym etapie wykonano PCI zmiany odpowiedzialnej za zawał, a następnie w ciągu 19-45 dni PCI pozostałych istotnych zmian.
W badanej populacji średni wiek wynosił 65 lat, 80% stanowili mężczyźni, 80% miało dwunaczyniową chorobę wieńcową. W grupie jednoczasowej rewaskularyzji rzadziej wykonano ocenę czynnościową zmian (2,9% vs. 9,3%) i rzadziej stosowano obrazowanie wewnątrznaczyniowe (2,4% vs. 3,9%), a łączna długość implantowanych stentów była mniejsza (64 mm vs. 72 mm). Wykonanie jednoczasowej PCI wydłużało czas procedury o ok. 20-minut. Całkowita objętość kontrastu była mniejsza w grupie jednoczasowej PCI (250 ml vs. 503 ml), podobnie jak całkowity czas fluoroskopii (18 min vs. 34 min).
Złożony pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca, konieczność nieplanowanej rewaskularyzacji spowodowanej niedokrwieniem lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca) wystąpił rzadziej w grupie pacjentów leczonych jednoczasowo (8,5% vs. 16,3%, pnon-inferiority < 0,0001; p superiority< 0,0004) w 12-miesięcznej obserwacji, co wynikało z mniejszej częstości zawałów serca (2,0% vs. 5,3%) i nieplanowanej rewaskularyzacji (4,1% vs. 9,3%). Nie stwierdzono różnicy w częstości występowania zakrzepicy w stencie, ostrej niewydolności nerek lub poważnych krwawień (typ 3 lub 5 według BARC).
Opublikowane w 2023 wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają kompletną rewaskularyzację u pacjentów ze STEMI i wielonaczyniową chorobą wieńcową (klasa zaleceń I), pozostawiając do decyzji operatora jej przeprowadzenie jednocześnie z angioplastyką zmiany odpowiedzialnej za zawał lub w ciągu 45 dni. Wyniki badania MULTISTARS AMI wskazują, że u pacjentów ze STEMI i chorobą wielonaczyniową, stabilnych hemodynamicznie po angioplastyce zmiany odpowiedzialnej za zawał, jednoczasowa pełna rewaskularyzacja nie jest gorsza od rewaskularyzacji etapowej, zmniejszając 2-krotnie częstość zawałów serca i nieplanowanej rewaskularyzacji spowodowanej niedokrwieniem. Wyniki badania MULTISTARS AMI stoją w sprzeczności z poprzednimi subanalizami danych rejestrowych i randomizowanych badań klinicznych, w których sugerowano wyższą krótkoterminową śmiertelność u pacjentów ze STEMI leczonych jednoczasowo, w porównaniu z kilkuetapową PCI. Wyniki te nie mają jednak zastosowania do pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, po uprzedniej rewaskularyzacji chirurgicznej lub z przewlekłą okluzją tętnicy wieńcowej.Do ograniczeń badania należy subiektywna ocena istotności zwężeń przez operatora w oparciu o angiografię i relatywnie niska częstość wykorzystania oceny czynnościowej istotności zmian w tętnicach wieńcowych oraz obrazowania wewnątrznaczyniowego.
Rycina 1. Wyniki badania MULTISTARS AMI.
