W trakcie kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardologicznego 2023 przedstawiono wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego badania ECLS SHOCK (Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock), w którym porównano skuteczność i bezpieczeństwo wczesnego mechanicznego wspomagania krążenia przy pomocy pozaustrojowej oksygenacji błonowej (ang. ExtraCorporeal Membrane Oxygenation, ECMO) i standardowego leczenia farmakologicznego u pacjentów z ostrym zawałem serca powikłanym wstrząsem kardiogennym, u których zaplanowano wczesną rewaskularyzację
Do badania włączono 420 pacjentów we wstrząsie kardiogennym, definiowanym jako skurczowe ciśnienie tętnicze krwi <90 mmHg przez ponad 30 minut lub konieczność stosowania katecholamin w celu utrzymania ciśnienia tętniczego >90 mmHg, objawy upośledzonej perfuzji narządowej oraz stężenie laktatów w gazometrii krwi tętniczej >3 mmol/l. Z badania wykluczono chorych po resuscytacji krążeniowo-oddechowej > 45 minut, we wtrząsie trwającym > 12 godzin, wstrząsie spowodowanym przyczyną mechaniczną lub z ciężką chorobą tętnic obwodowych, uniemożliwiającą założenie ECMO. Średni wiek włączonych do badania pacjentów wynosił 63 lata, 19% stanowiły kobiety, 75% pacjentów było uprzednio resuscytowanych, a 35% było w stadium E wstrząsu kardiogennego według klasyfikacji SCAI. Mediana frakcji wyrzutowej lewej komory wynosiła 30%, a mediana stężenia laktatów – prawie 7 mmol/l. U 50% pacjentów ECMO implantowano w trakcie zabiegu rewaskularyzacji.
Pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z jakiejkolwiek przyczyny) wystąpił z porównywalną częstością w grupie ECMO i leczenia farmakologicznego (49.0% vs. 47.8%) w 30-dniowej obserwacji (Rycina 1). Mediana czasu trwania wentylacji mechanicznej była dłuższa w grupie ECMO (7 vs. 5 dni). Czas do stabilizacji hemodynamicznej i częstość leczenia nerkozastępczego były porównywalne w obu grupach. Pacjenci leczeni z zastosowaniem ECMO mieli istotnie więcej epizodów umiarkowanego lub ciężkiego krwawienia (23,4% vs. 9,6%) i powikłań naczyniowych wymagających leczenia interwencyjnego (11,0% vs. 3,8%). Częstość udaru mózgu była porównywalna w obu grupach (3,8% vs. 2,9%).
Autorzy przedstawili także wyniki metaanalizy indywidualnych danych 600 pacjentów włączonych do 4 randomizowanych badań klinicznych porównujących zastosowanie tętniczo-żylnego ECMO i standardowej farmakoterapii u pacjentów we wstrząsie kardiogennym, w której także nie zaobserwowano wpływu ECMO na rokowanie.
Wyniki badania oraz opublikowanej jednocześnie metaanalizy sugerują, że ECMO nie poprawia rokowania u pacjentów z ostrym zawałem serca powikłanym wstrząsem kardiogennym, u których zaplanowano wczesną rewaskularyzacją, natomiast zwiększa częstość krwawień i powikłań naczyniowych. W dyskusji zakwestionowano aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zgodnie z którymi można rozważyć krótkoterminowe mechaniczne wspomaganie krążeni we wstrząsie kardiogennym opornym na terapię (klasa zaleceń IIb). Z drugiej strony podkreślono wysoki profil ryzyka włączonych do badania pacjentów, z których co trzeci był w stadium SCAI E, a także fakt, że 25% pacjentów w grupie kontrolnej otrzymało ECMO lub inną formę mechanicznego wspomagania krążenia, co mogło wpłynąć na wyniki badania. Ponadto tylko u 6% pacjentów zastosowano jakąś metodę odciążenia lewej komorę (left ventricle unloading) podczas terapii ECMO, co mogło pogorszyć wyniki leczenia. Podsumowując, wyniki badania ECLS SHOCK wskazują na konieczność dalszego poszukiwania metod poprawy rokowania u pacjentów z zawałem serca powikłanym wstrząsem kardiogennym, a także zdefiniowania subpopulacji pacjentów, którzy mogliby odnieść korzyści z mechanicznego wspomagania krążenia, w tym wspomagania z wykorzystaniem innych urządzeń niż ECMO.
Rycina 1. Wyniki badania ECLS SHOCK. Kolorem czerwonym zaznaczono istotne statystycznie różnice w zakresie punktów końcowych.
